Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso ad un posto di perfezionamento in memoria di Roberto Del Moretto (da redigere in carta semplice), si prega di trascrivere integralmente riportando i dati e le informazioni richieste. Al Direttore della Scuola Superiore Sant'Anna Divisione Formazione Universitaria e alla Ricerca - via G. Carducci, 40 - 56100 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) nato a (provincia di .............. - sigla ........ ) nazionalita' il .............. residente a ...................... (provincia di -sigla-...... ) via ......... n. ...... c.a.p. ......... recapito eletto agli effetti del concorso: via n. ..... c.a.p. ........localita' (provincia di .................. -sigla ... ) prefisso telefonico ....... numero telefonico ......... E-mail ............. chiede: di essere ammesso a partecipare al concorso a un posto di allievo del corso di perfezionamento in memoria di Roberto del Moretto. A tal fine il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere immune da malattie che non consentono la vita in comunita'; b) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; c) di essere in possesso di (1); d) di essersi immatricolato nell'anno accademico ; e) di essersi laureato il con la votazione di .......; f) di concorrere per il - Settore di INGEGNERIA - area di sistemi multimediali; g) di accettare tutte le condizioni contenute nel presente bando di concorso; h) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che la Scuola Superiore di Studi Universitari e di Perfezionamento S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Luogo e data ................. Firma .......................... (1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati devono dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 1 con l'indicazione del corso di laurea, dell'Universita' o Istituto di Istruzione Universitaria dove e' stato conseguito.