Allegato A

Schema  di  domanda  per la partecipazione al concorso ad un posto di
perfezionamento  in  memoria  di  Roberto Del Moretto (da redigere in
carta  semplice),  si prega di trascrivere integralmente riportando i
                  dati e le informazioni richieste.

                                  Al Direttore della Scuola Superiore
                                  Sant'Anna    Divisione   Formazione
                                  Universitaria  e alla Ricerca - via
                                  G. Carducci, 40 - 56100 Pisa
    Il sottoscritto (cognome e nome)
    nato a (provincia di .............. - sigla ........ )
    nazionalita' il .............. residente a ......................
    (provincia  di  -sigla-......  )  via  ......... n. ...... c.a.p.
.........
    recapito eletto agli effetti del concorso: via n. .....
    c.a.p.  ........localita' (provincia di .................. -sigla
... )
    prefisso  telefonico  .......  numero telefonico ......... E-mail
.............
    chiede:
    di essere ammesso a partecipare al concorso a un posto di allievo
del corso di perfezionamento in memoria di Roberto del Moretto.
    A   tal   fine   il   sottoscritto   dichiara  sotto  la  propria
responsabilita':
      a) di  essere  immune da malattie che non consentono la vita in
comunita';
      b) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
procedimenti penali in corso;
      c) di essere in possesso di (1);
      d) di essersi immatricolato nell'anno accademico ;
      e) di essersi laureato il con la votazione di .......;
      f) di  concorrere  per  il  -  Settore  di INGEGNERIA - area di
sistemi multimediali;
      g) di  accettare  tutte  le  condizioni  contenute nel presente
bando di concorso;
      h) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che
la  Scuola  Superiore  di  Studi Universitari e di Perfezionamento S.
Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario.
    Luogo e data .................
                                     Firma ..........................
    (1)  Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati
devono dichiarare quanto segue:
    il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 1 con
l'indicazione  del  corso  di  laurea, dell'Universita' o Istituto di
Istruzione Universitaria dove e' stato conseguito.