Raccomandata a.r.
Al Direttore generale azienda
u.s.l. n. 8 - Via Fonte Veneziana -
52100 Arezzo
Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico di Dirigente sanitario di struttura
complessa di
Il sottoscritto , in riferimento
all'avviso di cui all'oggetto, con la presente chiede di partecipare
all'avviso stesso. A tale scopo, sotto la sua responsabilita',
dichiara di:
a) essere nato il a ed essere residente
in ;
b) * essere cittadino italiano,
equiparato cittadino itatiano in base alle leggi vigenti;
cittadino di uno dei Paesi dall'Unione europea;
c) * essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo ;
essere stato cancellato dalle liste elettorali per il
seguente motivo ;
d) * non aver riportato condanne penali;
aver riportato le seguenti condanne penali ;
e) * non avere procedimenti penali in corso;
avere procedimenti penali in corso ;
f) aver conseguito il diploma di laurea in
presso l'Universita' di in data ;
g) aver conseguito il diploma di specializzazione in ;
presso l'Universita' di in data ;
h) * avere assolto gli obblighi militari;
non aver assolto gli obblighi militari (dichiarazione
riferita ai soli candidati di sesso maschile).
i) * di avere prestato servizio ai fini dell'ammissione al
presente avviso, in qualita' di nella disciplina
dal al con rapporto di lavoro a tempo
presso
l) * di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in
conseguita il ;
non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente ;
telefono
Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1) eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive
relative ai requisiti di ammissione o ritenute utili ai fini della
valutazione di merito;
2) curriculum firmato in cui sia documentata specifica
attivita' professionale ed adeguata esperienza;
3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati;
4) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso;
5) dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' relativo
all'iscrizione all'Ordine professionale o in alternativa, specifica
certificazione.
data ......................
Firma leggibile ..................
(*) mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
Ai sensi della legge n. 15/68 come modificata ed integrata dalla
legge n. 127/1997 e dall'art. 2 del D.P.R. n. 403/1998.
Il sottoscritto
nato il
residente in
dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 4 della legge 15/68,
cosi' come modificato ed integrato dalla legge n. 127/1997 e
dall'art. 2 del D.P.R. n. 403/1998 i seguenti stati, fatti e qualita'
personali: (specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati
necessari per la valutabilita ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale
..................................................................
..................................................................
Allega a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 3, comma 11, della legge 15 maggio l997, n. 127, cosi' come
modificato dall'art. 2, commi 10 e 11 della legge 16 giugno l998,
n. 191. Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni
previste dall'art. 26 della legge n. 15/68 applicabili in caso di
falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data .........................
Firma ..............
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Ai sensi della legge n. 15/68 come modificata ed integrata dalla
legge l27/1997 e dall'art. 1 del D.P.R. 403/98.
Il sottoscritto
nato a il
residente in
dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 2 della legge n. 15/68,
cosi' come modificato ed integrato dalla legge n. 127/1997 e
dall'art.1 del D.P.R. n. 403/1998 i seguenti stati, fatti e qualita'
personali: (specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati
necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale)
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Dichiara altresi di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 26 della legge n. 15/68 applicabili in caso di falsita'
delle presenti dichiarazioni.
Data ..........................
Firma .......................