Allegato A
Fac-simile della domanda
(su carta semplice)
Al Magnifico Rettore
dell'Universita' degli studi -
Foggia
Il/La sottoscritt ... (cognome) (nome) presa visione del bando di
concorso per la valutazione comparativa a due posti di professore
ordinario presso la facolta' di di codesta Universita' degli studi,
per il settore scientifico-disciplinare , pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale - 4a serie speciale "Concorsi ed esami" - n. .... del ,
chiede di poter partecipare alla predetta valutazione comparativa,
dichiarando sotto la propria responsabilita':
luogo e provincia di nascita ;
data di nascita ;
cittadinanza ;
luogo di residenza ; provincia ;
via c.a.p. ............;
Stato di residenza ;
codice fiscale ;
iscrizione liste elettorali/essere iscritto nelle liste
elettorali del comune di
motivi di mancata iscrizione
dichiarazione condanne penali/di non aver riportato condanne
penali;
eventuali condanne (1) ;
di non essere professore ordinario di ruolo inquadrato nello
stesso settore scientifico-disciplinare o in settori affini a quello
per il quale presenta domanda di partecipazione;
di non essere stato destituito dall'impiego presso una pubblica
amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di
non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi
dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957, n. 3;
di aver rispettato l'obbligo previsto dal comma 4 dell'art. 2
del decreto del Presidente della Repubblica 19 ottobre 1998, n. 390,
di seguito riportato: "Ogni candidato, a pena di esclusione, puo'
partecipare complessivamente ad un numero di valutazioni comparative
non superiore a cinque presso le varie sede universitarie, nell'arco
di un anno decorrente dalla data di scadenza del termine per la
presentazione delle domande di ammissione alla prima valutazione
comparativa prescelta";
di essere professore associato di ruolo ovvero di non essere
professore associato;
di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli
obblighi di leva: ;
di essere fisicamente idoneo all'impiego;
di eleggere domicilio agli effetti della valutazione
comparativa al seguente indirizzo:
localita' ; Stato ;
via c.a.p. ............;
telefono ..........................
Solo per i cittadini stranieri:
godere dei diritti civili e politici nello Stato di
appartenenza o di provenienza:
SI
NO per i seguenti motivi ........................................
(barrare la casella interessata)
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', che
quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo
mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con
le modalita' stabilite nel bando.
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
curriculum in duplice copia della propria attivita' scientifica
e didattica;
documenti e titoli (in originale o in copia autenticata o con
autocertificazione o dichiarazione sostitutiva di atto notorio,
previste dagli articoli 2 e 4 della legge 15/1968 e dagli articoli 1
e 2 del decreto del Presidente della Repubblica 403/1998), che
ritiene utili ai fini della valutazione comparativa;
pubblicazioni;
elenco, in duplice copia, dei documenti, dei titoli, delle
pubblicazioni o di quant'altro venga allegato alla domanda;
fotocopia del proprio codice fiscale.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati,
nel rispetto della legge 675/1996, per gli adempimenti connessi alla
presente valutazione comparativa.
Data, .................................
Firma (2) ..........................................
(1) In caso contrario indicare le eventuali condanne riportate
(anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono
giudiziale), la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha
emesso.
(2) Ai sensi della legge 15 maggio 1997, n. 127, non e' piu'
richiesta l'autentica della firma sulle domande per la partecipazione
a concorsi pubblici.