Allegato
                              Al       direttore       amministrativo
                              dell'Universita'    degli   studi   del
                              Piemonte Orientale - Area del personale
                              -   Piazza  Risorgimento,  12  -  13100
                              Vercelli
    Il  sottoscritto  chiede  di essere ammesso al concorso pubblico,
per  esami,  per  la  copertura  di un posto di assistente di ufficio
tecnico,  sesta  qualifica  funzionale,  area  funzionale dei servizi
generali tecnici e ausiliari per le sedi dell'Universita' degli studi
del Piemonte Orientale "Amedeo Avogadro".
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) cognome . . . . . . . . . . . nome . . . . . . . . .;
      b) data   di   nascita   .................   luogo  di  nascita
....................................... (................);
      c) di  essere  residente  in:  .  .  . . . . comune . . . . . .
(prov.) ............. via . . . . . . ..;
      d) di  essere  in  possesso della cittadinanza italiana o della
cittadinanza  di  uno  Stato  membro  dell'Unione  europea,  di avere
adeguata   conoscenza   della   lingua   italiana  (per  i  cittadini
dell'Unione europea);
      e) di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di . .
.  .  . . . (prov.) .................... Stato di appartenenza (per i
cittadini  dell'Unione  europea)  .  .  . . . . . . . . ovvero di non
essere iscritto o essere stato cancellato per i seguenti motivi . . .
. . .. . .. . . . ;
      f) di  godere  dei  diritti civili e politici in . . . . . .. .
(per  i  cittadini  di  uno  degli  Stati membri dell'Unione europea,
specificare lo Stato di appartenenza o di provenienza);
      g) di  non  aver  riportato  condanne  penali  ovvero  di  aver
riportato le seguenti condanne penali: . . . . . . . .. . . .. . . ..
.  .  .  (riportare i provvedimenti penali anche in caso di amnistia,
condono, indulto o perdono giudiziale);
      h) di avere (o non avere) procedimenti penali in corso:. . . ..
. .. . .. . .. . . ;
      i) di  essere  in  possesso  del  titolo  di  studio richiesto:
diploma   in   .   .   .   .   .   .  .  ..  ..  conseguito  in  data
.....................  presso  .  .  .  .  .  .  .  .  con  votazione
.....................;
      l) di   essere  nella  seguente  posizione  nei  confronti  del
servizio militare:
          esente . . . . . . . . . ;
          assolto . . . . . . . . .;
          altro . . . . . . . . . . .;
      m) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d),
del decreto del Presidente della Repubblica n. 3 del 10 gennaio 1957;
      n) di  essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto
a preferenza, a parita' di merito: . . . . . . . . . ;
      o) se  portatore  di  handicap di avere necessita' del seguente
ausilio: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ;
      p) di  essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
all'impiego al quale il concorso si riferisce;
      q) di   conoscere   la  lingua  straniera  (inglese,  francese,
tedesco,  spagnolo)  .  .  .  .  . . .. . . .su cui vertera' la prova
orale;
      r) recapito cui indirizzare comunicazioni relative al concorso:
via . . . . .. . . .. localita' . . . . . . comune . . . . . . (prov.
..............) telefono .............................
        Data . . . . .. . . .
                                          Firma . . . . . . . . . . .