Modello di domanda per la partecipazione all'avviso pubblico per
l'incarico quinquennale di dirigente medico responsabile di
struttura complessa (ex dirigente medico di IIo livello) - area
medica e delle specialita' mediche - disciplina: medicina e
chirurgia d'accettazione e d'urgenza, con rapporto esclusivo, per
il servizio di accettazione e pronto soccorso del presidio
ospedaliero Cremonese.
Fac simile da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non
autenticata
Al direttore generale - Azienda
ospedaliera "Istituti Ospitalieri"
di Cremona, viale Concordia, 1
26100 - Cremona
Il/la sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 41 del 26
maggio 2000
Chiede
di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di incarico
quinquennale relativo ad un posto di dirigente medico responsabile di
struttura complessa (ex dirigente medico di IIo livello) - area
medica e delle specialita' mediche - disciplina: medicina e chirurgia
d'accettazione e d'urgenza, con rapporto esclusivo, per il servizio
di accettazione e pronto soccorso del presidio ospedaliero cremonese.
A tal fine dichiara:
di essere nato/a a il ;
di essere residente a (c.a.p. .............. ) in via ;
di essere in possesso della cittadinanza ;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(oppure: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime );
di non aver subito condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio;
di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari ;
di aver prestato o di prestare servizi presso pubbliche
amministrazioni con la precisazione che i servizi stessi sono cessati
per i seguenti motivi ..................... oppure di non aver
prestato servizi presso pubbliche amministrazioni.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di accettare, senza
riserve, le condizioni contenute nel succitato avviso, le norme
regolamentari in vigore presso codesta azienda e quelle future
nonche' le disposizione che disciplinano o disciplineranno lo stato
giuridico ed economico dei dipendenti dell'azienda stessa.
Il/la sottoscritto/a elegge il seguente domicilio, al quale deve,
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
Data .......................
Firma ..........................
Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva
di certificazioni da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non autenticata.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)
In relazione alla domanda di ammissione alla selezione per il
conferimento di incarico quinquennale per dirigente medico
responsabile di struttura complessa (ex dirigente medico di IIo
livello) - area medica e delle specialita' mediche - disciplina:
medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza, con rapporto
esclusivo, per il servizio di accettazione e pronto soccorso del
presidio ospedaliero cremonese.
Il/La sottoscritto/a nato/a a .............. il ..............
residente a in via consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di
falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
Dichiara:
1. di aver conseguito la laurea in .................... il giorno
.............. all'Universita' di ;
2. di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
all'Universita' di ;
3. di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina il giorno ............... all'Universita' di ;
4. di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di a decorrere dal ...................;
Data ....................
Firma ........................
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' da
ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 4 legge 15/1968 e art. 2 D.P.R. n. 403/1998)
Il/La sottoscritto/a , nato/a a il ................. residente a
............................... in via ..........................
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
Dichiara
che le copie dei documenti sottoelencati, presentati con la domanda
di partecipazione alla selezione per il conferimento di incarico
quinquennale per dirigente medico responsabile di struttura complessa
(ex dirigente medico di IIo livello) - area medica e delle
specialita' mediche - disciplina: medicina e chirurgia d'accettazione
e d'urgenza, con rapporto esclusivo, per il servizio di accettazione
e pronto soccorso del presidio ospedaliero cremonese sono conformi
agli originali: ; altre dichiarazioni:
Data ................................
Firma ..........................