Allegato
                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  U.S.L. n. 3 - Viale Matteotti n. 19
                                  - 51100 Pistoia
    Il  sottoscritto  ,  presa  visione  del  bando emesso da codesta
azienda con deliberazione n. 14 del 13 gennaio 2000, chiede di essere
ammesso  all'avviso  pubblico  per  il conferimento di un incarico di
dirigente medico responsabile di struttura complessa nella disciplina
di oncologia per l'U.O. aziendale oncologia medica.
    A   tal   fine,  consapevole  delle  responsabilita'  penali  cui
incorrerebbe in caso di dichiarazioni false e mendaci, dichiara:
      1)          di         essere         nato         a         il
;
      2)   di   essere   residente   a   via   n. ..........   c.a.p.
...................                                          telefono
............................................;
      3)  di  essere  in  possesso della cittadinanza (specificare se
italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea);
      4)   di   non   avere   riportato  condanne  penali  ne'  avere
procedimenti  penali in corso (ovvero: di avere riportato le seguenti
condanne a di avere i seguenti procedimenti penali pendenti );
      5)  di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso  di  non  iscrizione  o di cancellazione dalle liste indicarne i
motivi);
      6)  di  essere  in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di in data ;
      7)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ;
      8)  di  essere  iscritto al n. .......... dell'albo dell'ordine
dei medici della provincia (in caso di iscrizione all'albo in uno dei
Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale);
      9)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
        dal   ..................   al   .....................   nella
qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ;
        dal   ..................   al   .....................   nella
qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ;
        dal   ..................   al   .....................   nella
qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ;
        dal   ..................   al   .....................   nella
qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ;
      10)  di  trovarsi  nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari: ;
      11) di essere fisicamente idoneo all'impiego.
    Chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata  al  seguente  indirizzo:  (indicare  solo  se  diverso dalla
residenza).
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,  sollevando l'amministrazione da qualsiasi responsabilita'
in  caso  di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di
domicilio indicato nella domanda.
    Allega  curriculum formativo e professionale datato e firmato, da
cui    risultano    le   attivita'   professionali,   di   studio   e
direzionaliorganizzative e un elenco in triplice copia dei documenti,
titoli  e  pubblicazioni presentati per la partecipazione al presente
avviso pubblico.
    Dichiara,  inoltre,  di  aver  preso  visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
    La   presentazione   della  presente  domanda  di  partecipazione
all'avviso  in  oggetto implica il consenso al trattamento dei propri
dati personali e sensibili ex legge n. 675/1996.
      Data ..............
                                          Firma ................