Allegato
Schema esemplificativo
    di domanda
                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  ospedaliera  "Careggi"  -  Largo P.
                                  Palagi, 1 - 50139 Firenze
    Il/La  sottoscritto/a presa visione dell'avviso emesso da codesta
azienda  con provvedimento del direttore generale n. 304 del 7 aprile
2000,  chiede di essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e
colloquio,   per   il   conferimento  dell'incarico  quinquennale  di
dirigente  medico  nella disciplina di ortopedia e traumatologia, per
la   direzione   dell'istituenda   u.o.  di  ortopedia  a  prevalente
orientamento traumatologico.
    A tal fine dichiara (1):
      di essere nato a il .................;
      di   essere   residente   in   via  ,  n. ..........  comune  ,
c.a.p. .........., tel. ...........;
      di essere in possesso della cittadinanza (2);
      di  avere/non  avere  riportato  condanne penali e di avere/non
avere procedimenti penali pendenti (3);
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune di:
(4);
      di   essersi  laureato  in  presso  l'universita'  di  in  data
...................;
      di  essere  iscritto  al  n. ...........  dell'albo  dei medici
chirurghi e odontoiatri della provincia di ;
      di  essersi  specializzato  in  presso l'universita' di in data
...................;
      di   aver   prestato  servizio  presso  le  seguenti  pubbliche
Amministrazioni: (5);
      di   non  essere  decaduto  dall'impiego  presso  una  pubblica
amministrazione;
      di  essere  nella  seguente  posizione  riguardo  gli  obblighi
militari (6);
      di  impegnarsi  ad  acquisire  l'attestato manageriale entro un
anno dall'inizio dell'incarico;
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nell' avviso di selezione;
      che  quanto  dichiarato  corrisponde  a  verita'  e di essere a
conoscenza  che  per  le  ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci  si  applicano  le  sanzioni  penali di cui all'art. 26 della
legge  n.  15/68  e  all'art. 496  del c.p., nonche' del fatto che e'
prevista  la  decadenza  dai  benefici  eventualmente  conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;
      che le dichiarazioni rese sono documentabili.
    Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata
al seguente indirizzo: (7).
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Autorizza   l'azienda   al   trattamento  dei  dati  personali  e
sensibili, ai sensi della legge n. 675/1996.
      Data, .................
                                        Firma ............... (8)
    (1)  Le  dichiarazioni  sono  rese  ai sensi degli articoli 2 e 4
della legge n. 15/68 e successive modificazioni.
    (2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.
    (3)  In  caso  affermativo  specificare le condanne riportate o i
procedimenti pendenti.
    (4)  In  caso  di  non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi.
    (5)  Indicare  gli  enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali   motivi   di   cessazione   come   indicato  al  paragrafo
"Documentazione da allegare".
    (6) Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
    (7) Indicare solo se diverso dalla residenza.
    (8)   Qualora   la  domanda  contenga  dichiarazioni  sostitutive
dell'atto  di notorieta' (ad esempio servizi prestati) o il candidato
presenti  dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' collegate
o  richiamate dalla stessa, le firme non devono essere autenticate se
apposte  davanti  ad un funzionario dell'amministrazione procedente o
se  la  documentazione viene spedita per posta assieme alla fotocopia
di un documento di riconoscimento.