Allegato
Schema esemplificativo
   di domanda
                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera   Careggi  -  Largo  P.
                                  Palagi, 1 - 50139 - Firenze
    Il/la  sottoscritto/a  ,  presa  visione  dell'avviso  emesso  da
codesta  azienda  con provvedimento del direttore dell' U.O. gestione
del personale n. 404 del 5 aprile 2000, chiede di essere ammesso alla
selezione  pubblica  per  titoli  e  colloquio  per  il  conferimento
dell'incarico  quinquennale  di  dirigente medico nella disciplina di
chirurgia  generale, per la direzione dell' U.O di chirurgia generale
2.s
    A  tal  fine  dichiara  (1):       di essere nato a il ;       di
essere    residente    in    via    n.    ..........    Comune   cap.
..................... tel. ............................;
      di essere in possesso della cittadinanza (2);
      di  avere/non  avere  riportato  condanne penali e di avere/non
avere procedimenti penali pendenti (3);
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: (4);
      di   essersi   laureato  in  presso  l'Universita  di  in  data
............................;          di    essere    iscritto    al
n. .........  dell'Albo  dei  medici  chirurghi  e  odontoiatri della
provincia di ;
      di  essersi  specializzato  in  presso l'Universita' di in data
..........................;
      di   aver   prestato  servizio  presso  le  seguenti  pubbliche
amministrazioni: (5);
      di   non  essere  decaduto  dall'impiego  presso  una  pubblica
amministrazione;
      di  essere  nella  seguente  posizione  riguardo  gli  obblighi
militari (6);
      di  impegnarsi  ad  acquisire  l'attestato manageriale entro un
anno dall'inizio dell'incarico;
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso di selezione;
      che  quanto  dichiarato  corrisponde  a  verita'  e di essere a
conoscenza  che  per  le  ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci  si  applicano  le  sanzioni  penali di cui all'art. 26 della
legge  n.  15/1968  e all'art. 496 del C.P., nonche' del fatto che e'
prevista  la  decadenza  dai  benefici  eventualmente  conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;
      che le dichiarazioni rese sono documentabili.
    Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata
al seguente indirizzo: (7);
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Autorizza   l'azienda   al   trattamento  dei  dati  personali  e
sensibili, ai sensi della legge n. 675/1996.
      Data ......................
                                    ............................. (8)
                                                     Firma
    (1)  Le  dichiarazioni  sono  rese  ai sensi degli articoli 2 e 4
della legge n. 15/1968 e successive modificazioni.
    (2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.
    (3)  In  caso  affermativo  specificare le condanne riportate o i
procedimenti penali pendenti.
    (4)  In  caso  di  non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi.
    (5)  Indicare  gli  enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali   motivi   di   cessazione   come   indicato  al  paragrafo
"Documentazione da allegare".
    (6) Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
    (7) Indicare solo se diverso dalla residenza.
    (8)  La  firma  non  deve  essere autenticata. Qualora la domanda
contenga   dichiarazioni  sostitutive  dell'atto  di  notorieta'  (ad
esempio  servizi  prestati)  o  il  candidato  presenti dichiarazioni
sostitutive  dell'atto  di  notorieta'  collegate  o richiamate dalla
stessa,  le firme non devono essere autenticate se apposte davanti ad
un funzionario dell'amministrazione procedente o se la documentazione
viene  spedita  per  posta  assieme alla fotocopia di un documento di
riconoscimento.