Allegato Schema esemplificativo di domanda Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera Careggi - Largo P. Palagi, 1 - 50139 - Firenze Il/la sottoscritto/a , presa visione dell'avviso emesso da codesta azienda con provvedimento del direttore dell' U.O. gestione del personale n. 404 del 5 aprile 2000, chiede di essere ammesso alla selezione pubblica per titoli e colloquio per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico nella disciplina di chirurgia generale, per la direzione dell' U.O di chirurgia generale 2.s A tal fine dichiara (1): di essere nato a il ; di essere residente in via n. .......... Comune cap. ..................... tel. ............................; di essere in possesso della cittadinanza (2); di avere/non avere riportato condanne penali e di avere/non avere procedimenti penali pendenti (3); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: (4); di essersi laureato in presso l'Universita di in data ............................; di essere iscritto al n. ......... dell'Albo dei medici chirurghi e odontoiatri della provincia di ; di essersi specializzato in presso l'Universita' di in data ..........................; di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni: (5); di non essere decaduto dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di essere nella seguente posizione riguardo gli obblighi militari (6); di impegnarsi ad acquisire l'attestato manageriale entro un anno dall'inizio dell'incarico; di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nell'avviso di selezione; che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 26 della legge n. 15/1968 e all'art. 496 del C.P., nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; che le dichiarazioni rese sono documentabili. Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata al seguente indirizzo: (7); Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. Autorizza l'azienda al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi della legge n. 675/1996. Data ...................... ............................. (8) Firma (1) Le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968 e successive modificazioni. (2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E. (3) In caso affermativo specificare le condanne riportate o i procedimenti penali pendenti. (4) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi. (5) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione come indicato al paragrafo "Documentazione da allegare". (6) Solo per gli aspiranti di sesso maschile. (7) Indicare solo se diverso dalla residenza. (8) La firma non deve essere autenticata. Qualora la domanda contenga dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' (ad esempio servizi prestati) o il candidato presenti dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' collegate o richiamate dalla stessa, le firme non devono essere autenticate se apposte davanti ad un funzionario dell'amministrazione procedente o se la documentazione viene spedita per posta assieme alla fotocopia di un documento di riconoscimento.