Allegato A
Fac-simile domanda di ammissione
(in carta semplice)
Al sig. direttore generale U.L.SS.
n. 4, via Rasa n. 9 - 36016 Thiene
Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a all'avviso
pubblico per il conferimento di un incarico di:
Dirigente sanitario - Responsabile di struttura complessa
(profilo professionale: Medici, disciplina: Ortopedia e
traumatologia) da assegnare alla Unita' operativa di ortopedia e
traumatologia dell'Ospedale di Thiene indetto da codesta
amministrazione.
Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le
dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998:
1) di essere nato a ............... il ........................
e di risiedere attualmente a ............... in via .................
n. .......;
2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o
condizione equivalente) ....................(1);
3) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del
comune di ..........................................................
(2);
4) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari .................. ;
5) di avere/non avere riportato condanne penali (3) e di non
avere procedimenti penali in corso;
6) di essere in possesso del seguente titolo di studio
conseguito in data ............................... presso
........................ ;
7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della Provincia di ......................... dal ..................;
8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto c) ;
9) di avere il seguente codice fiscale ..................;
10) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche
Amministrazioni (4);
11) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
12) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli "sensibili", se necessari alla procedura.
13) di impegnarsi, in caso di conferimento dell'incarico, a
conseguire l'attestato di formazione manageriale di cui all'art. 5 -
primo comma - lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica
10 dicembre 1997, n. 484, al primo corso utile indetto dalle
Amministrazioni competenti.
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso
venga fatta al seguente indirizzo: sig. .......... via
................... n. ................. c.a.p. ...................
comune .............. provincia ........................ tel.
......./.......................
Data ................................
Firma ........................................
(1) Specificare se in possesso di cittadinanza di uno
dei Paesi dell'Unione europea.
(2) In caso positivo, specificare di quale comune; in
caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o
della cancellazione dalle liste medesime.
(3) In caso affermativo, specificare quali.
(4) In caso affermativo, specificare la qualifica, i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione.
N.B. - Il presente fac-simile non e' utilizzabile per
la presentazione della domanda.