Allegato B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO Dl NOTORIETA' (Art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 2 decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 1 decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403) Il sottoscritto, cognome ....................... nome ................................ (per le donne indicare il cognome da nubile) nato a ................... (prov. ................. ) il ...................... e domiciliato in ................... (prov. .................... ) via .............................. n. ........ c.a.p. ...................... Dichiara: (1) ..................................................................... ..... Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali nelle quali incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed integrazioni. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta dichiarazione. Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identita' in corso di validita'. ................ (luogo e data) Il dichiarante ....................... (firma per esteso e leggibile) (1) Nel caso in cui il presente facsimile sia utilizzato per la dichiarazione di conformita' all'originale di titoli e di pubblicazioni prodotti in fotocopia, e' necessario elencare analiticamente ciascuno di essi.