Allegato B

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
           (art. 2 n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

    Il Sottoscritto:
cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
nome  codice  fiscale  nato  a  (provincia  )  il  sesso  attualmente
residente  a  (provincia  )  indirizzo c.a.p. ............. telefono:
prefisso .................. numero , consapevole che le dichiarazioni
mendaci sono puntie ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia;

                              Dichiara:


..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
      Luogo e data .........................
                          Il dichiarante ............................