Allegato A

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
             (ai sensi dell'art. 1, D.P.R. n. 403/1998)
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
           (ai sensi dell'art. 2 e 5, D.P.R. n. 403/1998)

    Il  sottoscritto:  . . . . . . . . . . .. . . .. . codice fiscale
.........................  nato  a  . . . . .. . . . (prov. .....) il
.......................  sesso  ....... residente in . . . . . .. . .
via  c.a.p. ..................,  citta' . .. . . . .. . (prov. .....)
telefono  .  ..  .  .  .  ..  . . . consapevole delle sanzioni penali
richiamate  dall'art. 26  della  legge  4 gennaio  1968, n. 15 per le
ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci;

                              Dichiara:

. . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . .. .. . . .. . . . . .
      Data . . .. . . . . .
                                      Firma. . . . . . . . . . . .
    Allega fotocopia documento di riconoscimento.