Allegato A
La domanda deve essere scritta a macchina ovvero, in modo chiaro e
assolutamente leggibile, in stampatello
Al direttore amministrativo
dell'Universita' degli studi -
Dipartimento gestione delle risorse
umane e organizzazione - Servizio
organico, reclutamento e mobilita'
- Via Balbi n. 5 - 16126 Genova
Decreto rettorale n. 1597 del 24 maggio 2000 - Concorso pubblico, per
esami, ad un posto di elaborazione dati - ottava qualifica - area
funzionale delle strutture di elabortazione dati, presso il
dipartimento di informatica e scienze dell'informazione di codesto
ateneo.
Parte riservata all'ufficio: data ...............................
prot. n. .......
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a sostenere le prove del
concorso sopra descritto.
Cognome nome .................................. (per le
donne indicare il cognome da nubile)
Codice fiscale .............................................
Nato a ........................... Prov. ...................
Il .............................. sesso ....................
Attualmente residente a Prov. .................
Indirizzo c.a.p. ..........
Telefono: ............................................
A tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
Dichiara:
di essere nato in data e luogo sopra riportati;
di essere in possesso del codice fiscale sopra riportato;
di essere residente nel luogo sopra riportato;
di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le
comunciazioni relative al concorso (se diverso dalla residenza)
Comune ....................... prov. (....................)
Indirizzo ........................ c.a.p. .................
Telefono: .......... ......................;
(pref.) (n.)
di essere cittadino ....................................... ;
(se cittadino italiano) di godere dei diritti politici e di
essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............
prov. (.........);
ovvero (**),
i seguenti motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste elettorali: .........................................
Per i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea:
di essere cittadino ;
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
di godere dei diritti civili e politici anche in
ovvero (**),
indica i seguenti motivi del mancato godimento:
;
di non aver riportato condanne penali ne' di avere procedimenti
penali pendenti,
ovvero (**),
di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti
procedimenti penali pendenti (precisando eventuali provvedimenti di
amnistia, condono, indulto o perdono giudiziario):
di essere in possesso del seguente titolo di studio necessario
per l'ammissione al concorso di cui trattasi:
conseguito in data ........... presso ..................
con la seguente votazione: ............................. ;
di essere nella seguente posizione per quanto riguarda
l'adempimento degli obblighi militari (congedato, in servizio di
leva, servizio militare non armato o sostitutivo civile, riformato o
dispensato, rinviato, in attesa di chiamata):
di non aver prestato ne' di prestare attualmente servizio
presso pubbliche amministrazioni,
ovvero (**),
di prestare o avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (precisare i periodi di servizio e le qualifiche
rivestite nonche', in caso di cessazione, le cause di risoluzione
del/i rapporto/i di impiego): ;
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ne' di essere stato dichiarato decaduto da un impiego
statale ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d) del testo
unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati
civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
di essere in possesso dei seguenti titoli validi ai fini della
preferenza nella costituzione del rapporto di lavoro: ;
Sezione riservata ai candidati disabili (si intendono tali solo i
soggetti riconosciuti a seguito di accertamenti effettuati dalle
aziende sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui
all'art. 1 della legge n. 68/1999).
Dichiara di essere riconosciuto disabile ai sensi della legge
n. 68/1999 e di avere necessita' delle seguenti speciali modalita' di
svolgimento delle prove d'esame (ausili, tempi aggiuntivi):
in relazione alla propria condizione:
Allega inoltre: fotocopia di un documento di identita':
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possano essere trattati, nel rispetto della legge n.
675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente proceda.
Annotazioni integrative:
Il sottoscritto si impegna a comunicare le eventuali variazioni
successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e per la
dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del
recapito da parte del concorrente o da mancata oppure tardiva
comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
ne' per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque
imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Luogo e data ...........................
Il dichiarante .....................
(**) Attenzione cancellare la dichiarazione che non interessa.