Allegato A

     Modello della domanda
(da redigere in carta semplice)
                                    Al direttore della Scuola normale
                                    superiore - Piazza dei Cavalieri
                                    n. 7 - 56100 Pisa
    Il sottoscritto . . . . . .. . nato a . . . . .. . il . . . . . .
., residente in. . . . . . . provincia di . . . .. . . ., via . . . .
.  .  n.  ..., chiede di essere ammesso a partecipare al concorso per
l'anno  accademico  2000/2001  ai  posti del corso di perfezionamento
della classe di scienze matematiche, fisiche e naturali.
    Ai   sensi   della  legge  4 gennaio  1968,  n. 15  e  successive
modificazioni,    il   sottoscritto   dichiara   sotto   la   propria
responsabilita':
      a) di essere cittadino . . . . . . . . . ;
      b) di  essere  immune da malattie che non consentano la vita in
comunita';
      c) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti penali in corso;
      d) di  aver conseguito il diploma di laurea in . . . . . . .. ,
presso  l'universita' . .. . . . . . . . , con la votazione . . . . .
. . . ., e in data .......................... ovvero, per i candidati
che  abbiano  gia' presentato istanza per sostenere l'esame di laurea
nel mese di novembre (vedasi art. 3 del bando, al punto 2.),
      L'universita'  di  appartenenza,  il  corso  di laurea cui sono
iscritti,  di essere iscritti negli elenchi dei laureandi del mese di
novembre.
      e) di  essersi  immatricolato  per  la  prima  volta  nell'anno
accademico .......;
      f) di aver riportato le seguenti votazioni nei singoli esami di
profitto: ...........;
      g) di  concorrere al perfezionamento in . . . . . . . . . . . .
(indicare la materia prescelta, di cui all'art. 1 del bando).
    Il  sottoscritto  dichiara  di essere a conoscenza delle sanzioni
penali  previste  dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per
le  ipotesi  di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci rese in atti
pubblici.
    Il   sottoscritto  allega  alla  presente  .  .  .  .  .  .  .  .
("documentazione,  titoli, programma di ricerca, lettere dei docenti,
di cui all'art. 4 del bando).
    Il  sottoscritto  chiede, infine, che ogni comunicazione relativa
al   presente   concorso  gli  venga  fatta  al  seguente  indirizzo,
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e
riconoscendo  che  la  Scuola  normale  superiore  non  assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario.
    Indirizzo . . . . . . . . . (c.a.p.) ..... tel. .............
    Luogo e data . . . . . . . . . . . . .
Firma del candidato ................................