Allegato A Modello della domanda (da redigere in carta semplice) Al direttore della Scuola normale superiore - Piazza dei Cavalieri n. 7 - 56100 Pisa Il sottoscritto . . . . . .. . nato a . . . . .. . il . . . . . . ., residente in. . . . . . . provincia di . . . .. . . ., via . . . . . . n. ..., chiede di essere ammesso a partecipare al concorso per l'anno accademico 2000/2001 ai posti del corso di perfezionamento della classe di scienze matematiche, fisiche e naturali. Ai sensi della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere cittadino . . . . . . . . . ; b) di essere immune da malattie che non consentano la vita in comunita'; c) di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso; d) di aver conseguito il diploma di laurea in . . . . . . .. , presso l'universita' . .. . . . . . . . , con la votazione . . . . . . . . ., e in data .......................... ovvero, per i candidati che abbiano gia' presentato istanza per sostenere l'esame di laurea nel mese di novembre (vedasi art. 3 del bando, al punto 2.), L'universita' di appartenenza, il corso di laurea cui sono iscritti, di essere iscritti negli elenchi dei laureandi del mese di novembre. e) di essersi immatricolato per la prima volta nell'anno accademico .......; f) di aver riportato le seguenti votazioni nei singoli esami di profitto: ...........; g) di concorrere al perfezionamento in . . . . . . . . . . . . (indicare la materia prescelta, di cui all'art. 1 del bando). Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci rese in atti pubblici. Il sottoscritto allega alla presente . . . . . . . . ("documentazione, titoli, programma di ricerca, lettere dei docenti, di cui all'art. 4 del bando). Il sottoscritto chiede, infine, che ogni comunicazione relativa al presente concorso gli venga fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che la Scuola normale superiore non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Indirizzo . . . . . . . . . (c.a.p.) ..... tel. ............. Luogo e data . . . . . . . . . . . . . Firma del candidato ................................