Allegato B


             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'

(Art. 4 legge n. 15/1968 e art. 2, D.P.R. n. 403/1998)
    Il sottoscritto:
cognome  .  . . . . . . . . . . . .nome .............................
(per le donne indicare il cognome da nubile) codice fiscale . . . . .
.. . . . nato a ................ (provincia . . . . . . . . .) il . .
.  . . . . . . . attualmente residente a . . . . . .. . .. (provincia
. . . . . . .) indirizzo . . . . . . . . . . . c.a.p. ...............
telefono  n.  .  .  .  .  .  . . . . consapevole che le dichiarazioni
mendaci  sono  punite ai sensi degli articoli 483, 495,496 del codice
penale e delle leggi speciali in materia

                              Dichiara:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
      Luogo e data . . . . . . .. . .
                                 Il dichiarante . . . . . . . . . . .