Allegato B
La domanda deve essere scritta a macchina ovvero, in modo chiaro e
assolutamento leggibile, in stampatello.
Al direttore amministrativo dell'Universita' degli studi -
Dipartimento gestione delle risorse umane e organizzazione - Servizio
organico, reclutamento e mobilita' - via Balbi n. 5 - 16126 Genova
Parte riservata all'ufficio: data prot. n.
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a sostenere le prove del
concorso, per titoli ed esami, ad un posto di funzionario tecnico -
ottava qualifica - area funzionale tecnico-scientifica e
socio-sanitaria, presso il dipartimento di scienze politiche e
sociali di codesto ateneo.
Cognome ...... (per le donne indicare il cognome da nubile) Nome
codice fiscale nato a prov. il sesso attualmente residente a prov.
indirizzo c.a.p. tel.
A tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n.
403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
Dichiara:
di essere nato in data e luogo sopra riportati;
di essere in possesso del codice fiscale sopra riportato;
di essere residente nel luogo sopra riportato;
di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le
comunicazioni relative al concorso (se diverso dalla residenza)
comune prov () indirizzo c.a.p. tel.
di essere cittadino ;
(se cittadino italiano) di godere dei diritti politici e di
essere iscritto nelle liste elettorali del comune di prov. ()
ovvero (**)
i seguenti motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste elettorali:
Per i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea:
di essere cittadino ;
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana ;
di godere dei diritti civili e politici anche in ;
ovvero (**)
indica i seguenti motivi del mancato godimento: ;
di non aver riportato condanne penali ne' di avere procedimenti
penali pendenti,
ovvero (**)
di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i
seguenti procedimenti penali pendenti (precisando eventuali
provvedimenti di amnistia, condono, indulto o perdono giudiziario): ;
di essere in possesso del seguente titolo di studio necessario
per l'ammissione al concorso di cui trattasi: conseguito in data
presso con la seguente votazione: ;
di essere nella seguente posizione per quanto riguarda
l'adempimento degli obblighi militari (congedato, in servizio di
leva, servizio militare non armato o sostitutivo civile, riformato o
dispensato, rinviato, in attesa di chiamata): ;
di non aver prestato ne' di prestare attualmente servizio
presso pubbliche amministrazioni,
ovvero (**)
di prestare o avere prestato servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (precisare i periodi di servizio e le
qualifiche rivestite nonche', in caso di cessazione, le cause di
risoluzione del/i rapporto/i di impiego):
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ne' di essere stato dichiarato decaduto da un impiego
statale ai sensi dell'art. 127, primo comma, lett. d) del testo unico
delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili
dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957, n. 3;
di essere in possesso dei seguenti titoli validi ai fini della
preferenza nella costituzione del rapporto di lavoro:
Sezione riservata ai candidati disabili (si intendono tali solo i
soggetti riconosciuti a seguito di accertamenti effettuati dalle
Aziende sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui
all'art. 1 della legge n. 68/1999):
dichiara di essere riconosciuto disabile ai sensi della legge
n. 68/1999 e di avere necessita' delle seguenti speciali modalita' di
svolgimento delle prove d'esame (ausili, tempi aggiuntivi):
in relazione alla propria condizione:
Allega inoltre:
fotocopia di un documento di identita'.
Ai fini della valutazione dei titoli rilascia le dichiarazioni di
cui all'Allegato modulo C che fa parte integrante dell'Allegato B
fac-simile della domanda.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possano essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Annotazioni integrative:
Il sottoscritto si impegna a comunicare le eventuali variazioni
successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e per la
dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del
recapito da parte del concorrente o da mancata oppure tardiva
comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
ne' per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque
imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Luogo e data,
Il dichiarante
----------
(**) Attenzione: cancellare la dichiarazione che non interessa.