Allegato A
                              Al  magnifico  rettore dell'Universita'
                              degli              studi             di
                              ............................

BANDO  DI  CONCORSO PER IL RECLUTAMENTO DEI DOCENTI DA UTILIZZARE PER
LE   ATTIVITA'   DI   TIROCINIO   E  COORDINAMENTO  NELLA  SCUOLA  DI
SPECIALIZZAZIONE    ALL'INSEGNAMENTO    SECONDARIO    DELLA   REGIONE
    EMILIA-ROMAGNA (decreto rettorale n. 641 del 21 marzo 2000).

    Indirizzo   e   sezione   di  cui  al  comma  2  dell'art. 1:  Il
sottoscritto  chiede  di essere ammesso alla procedura di valutazione
comparativa sopra descritta.
Cognome
....................................................................
            (per  le  donne  indicare  esclusivamente  il  cognome da
nubile)
Nome       ................................       codice      fiscale
.......................   nato   a   .........................  prov.
..................... il sesso .....
    A  tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e  degli  articoli  1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi  del  codice  penale e delle leggi speciali in materia, secondo
quanto previsto dall'art. 26 della legge 15/1968.

                              Dichiara:

1. di essere nato in data e luogo sopra riportati;
2. di  eleggere  il seguente domicilio presso il quale indirizzare le
comunicazioni relative alla procedura:
comune  .............................. prov. ........................
indirizzo  .................................... c.a.p. ..............
telefono: .............................
fax: ..................................
E-mail: ...............................
3. di possedere la seguente cittadinanza: .........................;
4. di possedere l'idoneita' fisica all'impiego;
5. di  essere  in godimento dei diritti civili e politici nello Stato
di appartenenza;
6. l'assenza di condanne penali riportate ai sensi dell'art. 85 lett.
a) decreto del Presidente della Repubblica n. 3/1957; ovvero, di aver
riportato le seguenti condanne di cui al citato articolo: ...........
.....................................................................
7. l'assenza  di  procedimenti e processi penali pendenti; ovvero, di
avere i seguenti procedimenti e processi penali pendenti: ...........
.....................................................................
8. di  non  essere  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una    pubblica   amministrazione   per   persistente   insufficiente
rendimento,  ovvero  di  non  essere  stato dichiarato decaduto da un
impiego  statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d) del
testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati
civili  dello  Stato,  approvato  con  decreto  del  Presidente della
Repubblica  10 gennaio  1957,  n. 3,  ovvero  di  non  aver subito la
risoluzione  del  il  rapporto  di  impiego  per motivi disciplinari,
compresi   quelli   di   cui   all'art. 21  del  decreto  legislativo
n. 29/1993;
9. di  prestare  attualmente  servizio  presso  il seguente distretto
scolastico: .......................................................;
10. di  essere stato immesso in ruolo in data ................., e di
avere  anni .......... di permanenza nello stesso di cui ............
di insegnamento effettivo;
11. di aver svolto, nelle aree di cui alla lettera b) dell'art. 2, le
seguenti attivita' documentate: ....................................;
12. di  possedere  i  seguenti  titoli  validi ai fini della presente
valutazione: ......................................................;
13. solo  per  i  cittadini  stranieri:  di avere adeguata conoscenza
della lingua italiana;
14. solo  per  i  cittadini  italiani  di sesso maschile: la seguente
posizione nei riguardi degli obblighi militari ....................;
    Eventuale  indicazione riservata al portatore di handicap: ......
....................................................................
    Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1. fotocopia di un valido documento di riconoscimento;
2. un  elenco,  in  duplice copia, di tutti i documenti allegati alla
domanda.
    Il  sottoscritto, infine, esprime il proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  possano essere trattati, nel rispetto della
legge   n. 675/1996,  per  gli  adempimenti  connessi  alla  presente
procedura.
      Luogo e data .............................
                                               il dichiarante (*)
                                         ............................
--------------
    (*) Autentica omessa ai sensi del comma 5 dell'art. 3 della legge
n. 127/1997.