Allegato 3


             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
      (art. 2, legge n. 15/1968, e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)

    ...l...  sottoscritt... cognome nome nat... a prov.  il residente
in  via/piazza  codice fiscale consapevole che, ai sensi dell'art. 26
della  legge  n. 15/1968, le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli
atti  e  l'uso di atti falsi sono punite ai sensi del codice penale e
delle  leggi  speciali  vigenti in materia, dichiara sotto la propria
responsabilita':  (a  titolo  puramente  esemplificativo si riportano
alcune  formule  che  possono  essere  utilizzate nella dichiarazione
sostitutiva di certificazioni):
      di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  accademico, di
specializzazione/abilitazione/qualificazione  conseguito  il presso ,
riportando la seguente votazione ;
      di   aver   prestato  servizio  presso  nel/i  periodo/i  nel/i
seguente/i settore/i
      Luogo e data
Il dichiarante (firma per esteso)