Schema di domanda
(in carta semplice)
Al direttore generale azienda sanitaria locale Napoli 1 - Settore
procedure concorsuali - via Francesco Baracca 4 - 80134 Napoli
Il/la sottoscritt.., nat.. a .................... il
................, residente in ................alla via
................................, chiede di essere ammess ...
all'avviso di selezione pubblica per l'attribuzione dell'incarico di
direzione di struttura complessa della categoria professionale dei
farmacisti: area di farmacia, cinque posti disciplina farmacia
ospedaliera.
Il/lLa sottoscritt dichiara sotto la propria responsabilita':
a) di essere cittadin.. ;
b) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di
.................. (ovvero i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime);
c) di non aver riportato condanne penali ne' avere procedimenti
penali pendenti (ovvero di aver riportato condanne penali per
..................................);
d) di avere adempiuto agli obblighi di leva;
e) di essere fisicamente idone.. all'impiego;
f) di non essere stato destituit.. o dispensat.. dall'impiego
presso la pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego
stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da
invalidita' non sanabile;
g) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici per
l'ammissione al concorso: anzianita' di servizio di sette anni, di
cui cinque nella disciplina o disciplina equipollente, e
specializzazione nella disciplina o disciplina equipollente, ovvero:
anzianita' di servizio di dieci anni nella disciplina.
h) di autorizzare l'A.S.L. Napoli 1, alla utilizzazione dei
dati personali per lo svolgimento della procedura e per le finalita'
inerenti alla gestione dell'eventuale rapporto di lavoro.
Il domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni effetto,
ogni necessaria comunicazione relativa ai presente concorso e' il
seguente:
Cognome nome
indirizzo c.a.p. citta'
Il/la sottoscritt.. allega alla presente elenco in triplice copia
dei documenti e dei titoli presentati, nonche' curriculum formativo e
professionale.
Napoli, .................................
firma ....................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO Dl NOTORIETA'
(Art. 4, legge n. 5/1968 e art. 2 D.P.R. n. 403/1998)
I sottoscritt.. nat.. a .................... il .............,
codice fiscale residente a via c.a.p. ....................
consapevole, secondo quanto prescritto all'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, della responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso
degli atti falsi, consapevole, inoltre, che tali reati possono
comportare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici, rende e
sottoscrive ai fini della procedura concorsuale la seguente
dichiarazione:
Le copie delle sotto elencate pubblicazioni sono conformi
all'originale:
Esempio:
Titolo della pubblicazione .......................... composta di
numero ............ fogli.
Napoli, ..........................
Il dichiarante .............................................
La suddetta dichiarazione e' stata resa e sottoscritta in mia
presenza da identificato con documento
Il funzionario .......................................