Allegato 1

Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
                                  Al   rettore   dell'Universita'  di
                                  Modena    e   Reggio   Emilia   via
                                  Universita' n. 4 - 41100 Modena
     ...l...  sottoscritt... (a) nat... a (prov. di ..............) e
residente in (prov. di ..............) c.a.p. ................... via
n.  ................  chiede  di  essere  ammesso  a partecipare alla
procedura  selettiva  riservata,  per titoli ed esami, ad un posto di
Collaboratore   tecnico   -  area  funzionale  tecnico-scientifica  e
socio-sanitaria  -  settima  qualifica  funzionale,  presso il Centro
Interdipartimentale Grandi Strumenti di codesta Universita'.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' in possesso del seguente titolo di studio (b);
      2) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      3)   e'   in   servizio   presso   con   la  qualifica  di  dal
.............................. (c);
      4) e' in possesso del seguente codice fiscale ;
      5)  e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parita'
di valutazione (d);
      6)  elegge  il  proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.)
tel. ................................
    Allega  alla  domanda  i  seguenti  titoli  valutabili nonche' un
elenco degli stessi.
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n.
615/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
    Data, ....................................
                       Firma (e) ....................................
    (a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine cognome da
nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
    (b) Indicare  il titolo di studio richiesto dall'art. 2, punto c)
del presente bando specificando dove e quando e' stato conseguito.
    (c) Indicare    l'Universita'    o   l'istituto   di   istruzione
universitaria  presso  la quale il candidato si trova in attivita' di
servizio,   la   qualifica   rivestita   e   la   data  del  relativo
conseguimento.
    (d) Indicare  l'eventuale  possesso  di  uno  o  piu'  titoli  di
preferenza,  a  parita' di valutazione indicati nell'art. 1 del bando
di procedura selettiva.
    (e) In  caso di presentazione diretta della domanda, il candidato
dovra' apporre la propria firma in calce alla domanda in presenza del
funzionario  addetto al ricevimento della documentazione concorsuale;
nel  caso  di  invio della domanda a mezzo posta, il candidato dovra'
firmare  la  domanda ed allegare alla stessa una copia fotostatica di
un documento di riconoscimento valido.
    N.B.  Si  produce  di  seguito  lo  schema  esempliticativo della
dichiarazione    sostitutiva    dell'atto    di    notorieta'   circa
l'autenticita'  dei  titoli presentati in fotocopia (art. 4 del bando
di procedura selettiva):
    Il/La   sottoscritto/a  ........................................,
nato  a ...................... il ...................................
dichiara   che   la/e  presente/i  fotocopia/e  di  n.  .............
(.........................)  pagina/e,  e' conforme all'originale, di
cui e' in possesso.
    La  presente  viene resa come dichiarazione sostitutiva dell'atto
di  notorieta',  ai  sensi  dell'art.  4  della  legge  n.  15/1968 e
dell'art. 2 del D.P.R. n. 403/1998.
      Data, ....................................
                                  Firma .............................

             DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
        (art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

    Il sottoscritto:
cognome   ........................................   (per   le  donne
indicare        il        cognome        da        nubile)       nome
........................................        codice        fiscale
........................................            nato            a
........................................                        prov.
...........................                                        il
........................................     sesso    ...............
attualmente  residente  a  prov.  ................  indirizzo  c.a.p.
..................    telefono:    prefisso    .............   numero
consapevole  che  le  dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del
Codice penale e delle leggi speciali in materia.

                              Dichiara:


........................................
........................................
........................................

    Luogo e data, ...........................
                                    Il dichiarante ..................