Allegato 1 Schema esemplificativo della domanda (non soggetta all'imposta di bollo) Al rettore dell'Universita' di Modena e Reggio Emilia via Universita' n. 4 - 41100 Modena ...l... sottoscritt... (a) nat... a (prov. di ..............) e residente in (prov. di ..............) c.a.p. ................... via n. ................ chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva riservata, per titoli ed esami, ad un posto di Collaboratore tecnico - area funzionale tecnico-scientifica e socio-sanitaria - settima qualifica funzionale, presso il Centro Interdipartimentale Grandi Strumenti di codesta Universita'. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' in possesso del seguente titolo di studio (b); 2) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 3) e' in servizio presso con la qualifica di dal .............................. (c); 4) e' in possesso del seguente codice fiscale ; 5) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parita' di valutazione (d); 6) elegge il proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.) tel. ................................ Allega alla domanda i seguenti titoli valutabili nonche' un elenco degli stessi. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 615/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data, .................................... Firma (e) .................................... (a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine cognome da nubile, nome proprio, cognome del coniuge. (b) Indicare il titolo di studio richiesto dall'art. 2, punto c) del presente bando specificando dove e quando e' stato conseguito. (c) Indicare l'Universita' o l'istituto di istruzione universitaria presso la quale il candidato si trova in attivita' di servizio, la qualifica rivestita e la data del relativo conseguimento. (d) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di preferenza, a parita' di valutazione indicati nell'art. 1 del bando di procedura selettiva. (e) In caso di presentazione diretta della domanda, il candidato dovra' apporre la propria firma in calce alla domanda in presenza del funzionario addetto al ricevimento della documentazione concorsuale; nel caso di invio della domanda a mezzo posta, il candidato dovra' firmare la domanda ed allegare alla stessa una copia fotostatica di un documento di riconoscimento valido. N.B. Si produce di seguito lo schema esempliticativo della dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' circa l'autenticita' dei titoli presentati in fotocopia (art. 4 del bando di procedura selettiva): Il/La sottoscritto/a ........................................, nato a ...................... il ................................... dichiara che la/e presente/i fotocopia/e di n. ............. (.........................) pagina/e, e' conforme all'originale, di cui e' in possesso. La presente viene resa come dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta', ai sensi dell'art. 4 della legge n. 15/1968 e dell'art. 2 del D.P.R. n. 403/1998. Data, .................................... Firma ............................. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998) Il sottoscritto: cognome ........................................ (per le donne indicare il cognome da nubile) nome ........................................ codice fiscale ........................................ nato a ........................................ prov. ........................... il ........................................ sesso ............... attualmente residente a prov. ................ indirizzo c.a.p. .................. telefono: prefisso ............. numero consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara: ........................................ ........................................ ........................................ Luogo e data, ........................... Il dichiarante ..................