Allegato
al decreto n. 980 del 23-6-2000
Schema esemplificativo
della domanda (non soggetta
all'imposta di bollo)
Al Magnifico rettore
dell'Universita' degli studi di
Brescia - Ufficio assegni di
ricerca - Piazza Mercato, 15 -
25121 Brescia
Il sottoscritto/a ........................... nato/a
........................... il ........................... a
........................... (prov. di ...............) residente in
(prov. di ...............) c.a.p. .......... via n. ...........
domiciliato/a ai fini del presente concorso in (prov. di
................) c.a.p. ............. via n. .......... tel.
.......................... fax .............................. E-mail
;
Chiede di essere ammesso/a alla procedura selettiva pubblica, per
titoli e colloquio, per l'attribuzione di n. 8 assegni di ricerca
presso codesta universita', per la seguente:
area di Scienze ........................... ;
settore scientifico disciplinare ........................... ;
titolo della ricerca ........................... ;
nr. assegni ........................... durata
........................... responsabile della ricerca ;
A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi
dell'art. 2, della legge n. 15/1968, modificato ed integrato
dall'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998,
quanto segue:
1) e' cittadino/a (b) ........................... ;
2) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (c)
........................... ;
3) ha/non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d) ........................... ;
4) e' in possesso del "diploma di laurea" in conseguito in data
........................... presso l'universita' degli studi di
........................... con il punteggio di .............; titolo
della tesi ........................... ; relatore: prof.
........................... ;
e' in possesso del "titolo di dottore di ricerca" in
........................... conseguito in data
...........................; universita' sede amministrativa del
corso universita' sede frequentata ...........................;
titolo della tesi ........................... ; tutor: prof.
...........................
6) e' in possesso del "diploma di specializzazione" in
........................... conseguito in data presso l'universita'
degli studi di ........................... titolo della tesi
........................... relatore: prof.
........................... ;
7) e' a conoscenza del disposto di cui all'art. 2, commi 2 e 3
del bando;
8) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e)
........................... ;
9) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
10) se straniero/a: ha adeguata conoscenza della lingua italiana;
11) e' in possesso degli ulteriori e seguenti titoli:
........................... ;
12) allega alla domanda i seguenti titoli:
a) certificato (o autocertificazione) di laurea;
b) certificato (o autocertificazione) del titolo di dottore di
ricerca;
c) certificato (o autocertificazione) del diploma di
specializzazione;
d) n. ................... pubblicazioni;
e) curriculum;
f) elenco dei documenti allegati.
Brescia ...........................
Firma .......................(f)
(a) Le aspiranti coniugae devono indicare nell'ordine: cognome da
nubile, nome proprio, cognome del coniuge;
(b) Indicare il possesso della cittadinanza;
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettroali indicare i motivi;
(d) In caso contrario idncare le conanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicafe
anche se e' stata concesa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi;
(e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare indicarne i
motivi;
(f) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.