Allegato 1 Fac-simile della domanda di ammissione (da inoltrare, possibilmente dattiloscritta, in carta semplice, a mezzo raccomandata a.r.) All'Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro - Divisione II R.C. - Via Urbana, 167 - 00167 Roma ..l.. sottoscritt.. (cognome e nome) nato a (provincia di ..............) il ................ e residente in (provincia di .................) via n. ....... c.a.p. ........... tel. .................. chiede di essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento un contratto di collaborazione biennale per laureato in fisica con assegnazione presso l'Universita' Cattolica del Sacro Cuore - Istituto di fisica per l'attivita' di ricerca relativa allo "sviluppo e definizione di metodologie sperimentali per i controlli di qualita' delle apparecchiature radiologiche ad uso medico". Dichiara sotto la propria responsabilita',ai sensi dell'art. 2 della legge n. 15/1968, e dell'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, consapevole che tutte le dichiarazioni di certificazione contenute nella presente domanda sono veritiere ed e' a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, quanto segue: a) di essere nat.. a il ............................; b) di possedere la cittadinanza del Paese di appartenenza; c) di non aver riportato condanne penali; ovvero di aver riportato le seguenti condanne: ; d) di essere in possesso del seguente titolo di studio (indicare il titolo di studio richiesto per l'ammissione al concorso); e) di non essere dipendente di pubblica amministrazione; f) di non essere stato dichiarato decaduto da precedenti incarichi assegnategli; g) di voler ricevere le eventuali comunicazioni al seguente indirizzo tel. .................. Con riferimento all'art. 5 del bando di concorso ed ai sensi dell'art. 2 della legge n. 15/1968, e dell'art. 1, comma 1, del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, il sottoscritto dichiara di possedere i seguenti titoli: 1) conseguito presso via n. ........ c.a.p. ............. citta' prov. ............... il ................... con il voto ...................... della durata di mesi/anno ...................; 2) conseguito presso via n. ........ c.a.p. ............. citta' prov. ............... il ................... con il voto ........................ della durata di mesi/anno ................... Con riferimento all'art. 5 del bando di concorso ed ai sensi dell'art. 2, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' che tutti i titoli allegati alla presente domanda sono conformi all'originale ed e' a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, allega inoltre copia fotostatica fronte e retro del documento di identita': 1) ; 2) ; 3) Tutte le comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al seguente indirizzo (2): tel.: ....................... Con riferimento alle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza l'I.S.P.E.S.L., quale titolare dei dati inerenti al presente concorso, ad utilizzare i dati contenuti nella domanda, ai soli fini della gestione dell'attivita' concorsuale. Dichiara infine di aver preso visione del bando del concorso e di essere a conoscenza di quanto stabilito in ordine alle modalita' di presentazione della domanda e dell'inoltro dei titoli richiesti e di quanto previsto dall'art. 9 del bando di concorso. Data,.............................. Firma ............................... (a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'Unione europea, indicando quale. (b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (c) Coloro che hanno riportato condanne penali debbono indicare la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso. (d) In caso di titolo di studio conseguito presso' l'universita' straniera dovranno essere indicati gli estremi del decreto di riconoscimento del Ministero dell'Universita' e della ricerca scientifica e tecnologica ai sensi della direttiva n. 89/48/CEE e del decreto legislativo n. 115/1992 che attua detta direttiva. (2) Il recapito per le comunicazioni deve essere espressamente indicato anche quando coincide con la residenza.