Allegato 4


             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
       (art. 2, legge n. 15/1968 e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)

    ...l...   sottoscritt...   cognome   nome   nat...   a  prov.  il
....................   residente   in   via/piazza   codice   fiscale
consapevole  che,  ai  sensi  dell'art. 26 della legge n. 15/1968. le
dichiarazioni  mendaci,  la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi
sono  punite  ai  sensi  del  codice  penale  e  delle leggi speciali
vigenti, in materia, dichiara sotto la propria responsabilita':
      (A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazioni);
      di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio, di
specializzazione/abilitazione/qualificazione   conseguito  il  presso
riportando la seguente votazione ....................;
      di   aver   prestato  servizio  presso  nel/i  periodo/i  nel/i
seguente/i settore/i
    Luogo e data ................................
                          Il dichiarante ............................
                                                   (firma per esteso)