Allegato
Schema esemplificativo      di domanda
                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera   "Umberto   I"  -  Via
                                  Trieste, 53 - 94100 Enna
    Il/La sottoscritt... dott.
chiede  di  partecipare  all'avviso  indetto  da  codesta  azienda  e
pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 59
del 28 luglio 2000 per il conferimento dell'incarico di dirigente
medico di pediatria - per l'unita' operativa.
    A   tal   fine,   consapevole   delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 26,  legge  n. 15/68  in  caso  di  dichiarazione  mendace,
dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato a ...............
il ............... e di risiedere attualmente ...............
a ............... in via ............... ;
      2) di essere di stato civile (con n. ......... figli);
      3)  di  essere  cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle
leggi vigenti o cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali (in
caso negativo indicare i motivi) del Comune di ;
      5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli
uomini);
      6)  di  avere/non  avere  riportato  condanne  penali  (in caso
affermativo specificare quali);
      7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
      8) di essere in possesso del seguente titolo di studio
;
      9) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di
del ;
      10)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso pubbliche
amministrazioni  (in  caso  affermativo  specificare  la qualifica, i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
      11)  di  non  essere  incorso  nella  destinazione,  dispensa o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Il  sottoscritto  allega  alla presente domanda il certificato di
servizio,  il  titolo  di  specializzazione  (ove  posseduto)  ed  il
certificato   di   iscrizione  all'Albo  professionale  di  data  non
anteriore  a  6 mesi rispetto a quella di scadenza del bando; produce
altresi' curriculum professionale ed elenco dei titoli allegati.
    Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati
personali  nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e
dalla  legge  n. 675/96  e  chiede,  inoltre,  che ogni comunicazione
relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo:
      dott. ...............
via ............... n. ......... (c.a.p. ................)
comune (prov. ...............), tel. .......................
    Il   sottoscritto   dichiara   di   essere   a   conoscenza   che
l'attribuzione  dell'incarico comporta l'instaurazione di un rapporto
esclusivo.
    Il   sottoscritto,   infine,   dichiara   di  essere  consapevole
dell'obbligo,  in  caso  di  assunzione, di conseguire l'attestato di
formazione  manageriale,  di  cui  al  decreto  del  Presidente della
Repubblica n. 484/97, entro un anno dall'inizio dell'incarico.
............... (luogo e data)
                                                      ...............
                                              (firma non autenticata)