Allegato
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                                  Ai  direttori generali dell'Azienda
                                  USL   di   Modena   e  dell'Azienda
                                  ospedaliera di Modena
    Il/La  sottoscritto/a  (cognome e nome) preventivamente
ammonito   e   conscio   circa   la  responsabilita'  cui,  ai  sensi
dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 puo' andare incontro in
caso   di  falsita'  in  atti  e  dichiarazioni  mendaci,  chiede  di
partecipare  al  concorso pubblico unico indetto dalle Aziende USL ed
ospedaliera  di  Modena per la copertura di n. 100 posti di operatore
professionale  sanitario - infermiere - cat. c, esprimendo scelta per
l'assegnazione   nei   seguenti  ambiti  territoriali  delle  aziende
(segnare con crocetta da una a quattro scelte):
      ambito  di  Modena  (comprende  i  distretti  e gli ospedali di
Modena  e  Castelfranco  Emilia  -  comprende  l'Azienda  ospedaliera
Policlinico di Modena);
      ambito di Carpi (comprende il distretto e l'ospedale di Carpi);
      ambito  di  Mirandola (comprende il distretto e gli ospedali di
Mirandola e Finale Emilia);
      ambito  di  Sassuolo  (comprende  il  distretto e l'ospedale di
Sassuolo);
      ambito  di  Vignola  (comprende  il  distretto  e l'ospedale di
Vignola);
      ambito  di  Pavullo  nel  Frignano  (comprende  il  distretto e
l'ospedale di Pavullo nel Frignano).
    Sotto propria personale responsabilita' dichiara:
      a) di  essere nat... il a e di essere residente in via n. .....
c.a.p. localita' ;
      b) stato civile figli n. ;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      d) di  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
      e) di  non  aver  mai riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale );
      f) di  essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
all'avviso:
        diploma  di infermiere professionale/diploma universitario in
scienze infermieristiche, conseguito presso ;
        iscrizione    all'albo    professionale    degli   infermieri
professionali di dal ;
      g) di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari,  nella
seguente posizione: ;
      h) di    non   avere   prestato   servizio   presso   pubbliche
amministrazioni,  (ovvero di aver prestato o di prestare servizio con
rapporto d'impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni) ;
      i) di aver diritto a precedenza, ovvero a preferenza in caso di
parita' di punteggio, per il seguente motivo: ;
      l) che   l'indirizzo   al   quale   deve   essere   fatta  ogni
comunicazione  relativa  al  presente  concorso  e'  il seguente: via
n. ..... c.a.p. citta' provincia ;
      m) di  essere  a conoscenza che, senza ulteriore comunicazione,
dovra'  presentarsi  a sostenere la prova scritta d'esame nella sede,
giorno  ed  ora  indicati  nell'avviso  che  sara'  pubblicato  nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica.
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. .........  titoli  e  curriculum  professionale,  redatto in carta
libera  datato  e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono
indicati  nell'allegato  elenco  redatto  in  duplice  copia in carta
semplice.
      Data, ...............
                                          Firma .....................
    La   domanda   deve   essere  inoltrata  esclusivamente  a  mezzo
raccomandata  a.r.  con  avviso  di ricevimento alla: Casella Postale
n. 565 - 41100 Modena Centro.