Allegato Fac-simile da redigere in carta semplice Ai direttori generali dell'Azienda USL di Modena e dell'Azienda ospedaliera di Modena Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) preventivamente ammonito e conscio circa la responsabilita' cui, ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 puo' andare incontro in caso di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, chiede di partecipare al concorso pubblico unico indetto dalle Aziende USL ed ospedaliera di Modena per la copertura di n. 100 posti di operatore professionale sanitario - infermiere - cat. c, esprimendo scelta per l'assegnazione nei seguenti ambiti territoriali delle aziende (segnare con crocetta da una a quattro scelte): ambito di Modena (comprende i distretti e gli ospedali di Modena e Castelfranco Emilia - comprende l'Azienda ospedaliera Policlinico di Modena); ambito di Carpi (comprende il distretto e l'ospedale di Carpi); ambito di Mirandola (comprende il distretto e gli ospedali di Mirandola e Finale Emilia); ambito di Sassuolo (comprende il distretto e l'ospedale di Sassuolo); ambito di Vignola (comprende il distretto e l'ospedale di Vignola); ambito di Pavullo nel Frignano (comprende il distretto e l'ospedale di Pavullo nel Frignano). Sotto propria personale responsabilita' dichiara: a) di essere nat... il a e di essere residente in via n. ..... c.a.p. localita' ; b) stato civile figli n. ; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ); d) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); e) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale ); f) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione all'avviso: diploma di infermiere professionale/diploma universitario in scienze infermieristiche, conseguito presso ; iscrizione all'albo professionale degli infermieri professionali di dal ; g) di essere nei riguardi degli obblighi militari, nella seguente posizione: ; h) di non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni, (ovvero di aver prestato o di prestare servizio con rapporto d'impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni) ; i) di aver diritto a precedenza, ovvero a preferenza in caso di parita' di punteggio, per il seguente motivo: ; l) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: via n. ..... c.a.p. citta' provincia ; m) di essere a conoscenza che, senza ulteriore comunicazione, dovra' presentarsi a sostenere la prova scritta d'esame nella sede, giorno ed ora indicati nell'avviso che sara' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta n. ......... titoli e curriculum professionale, redatto in carta libera datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in duplice copia in carta semplice. Data, ............... Firma ..................... La domanda deve essere inoltrata esclusivamente a mezzo raccomandata a.r. con avviso di ricevimento alla: Casella Postale n. 565 - 41100 Modena Centro.