Allegato D


    MODELLO DI ATTO DI CONSENSO INFORMATO AL PROTOCOLLO VACCINALE

    Il  sottoscritto ................. nato a ................. prov.
.................    il   ........../........../....................,
informato   dal   Capo  del  centro  di  selezione  psico-fisiologica
dell'istituto   medico-legale   A.M.  (o  dall'ufficiale  medico  suo
delegato ) in tema di significato, finalita' e potenziali conseguenze
derivanti  dall'esecuzione  del  protocollo  vaccinale  previsto  dal
decreto  ministeriale  del  19 febbraio  1997 per i militari all'atto
dell'incorporamento  e periodicamente, ad intervalli programmati, per
conservare  lo  stato di immunizzazione, secondo lo schema di seguito
in elenco:
      anti-tetano-difterite per via i.m. (richiamo ogni dieci anni);
      anti-morbillo-rosolia-parotite per via s.c.;
      anti-meningococcica  tetravalente  per  via s.c. (richiamo ogni
tre anni);
      antitifoide  orale (4 dosi a giorni alterni) (richiamo ogni due
anni);
      anti  epatite  A  (richiamo  ogni  dieci  anni)  ed  epatite  B
(richiamo ogni cinque anni) per via i.m.;
      altre  vaccinazioni  per  impieghi  speciali  (antipolio e IPV,
anti-febbre gialla, altri vaccini);

                              DICHIARO

di  aver  ben  compreso  quanto  mi  e' stato spiegato dall'ufficiale
medico predetto e in ragione di cio'

                      ACCONSENTO/NON ACCONSENTO

ad essere sottoposto agli interventi profilattici su esposti.
Data .................
                                                    .................