Allegato D MODELLO DI ATTO DI CONSENSO INFORMATO AL PROTOCOLLO VACCINALE Il sottoscritto ................. nato a ................. prov. ................. il ........../........../...................., informato dal Capo del centro di selezione psico-fisiologica dell'istituto medico-legale A.M. (o dall'ufficiale medico suo delegato ) in tema di significato, finalita' e potenziali conseguenze derivanti dall'esecuzione del protocollo vaccinale previsto dal decreto ministeriale del 19 febbraio 1997 per i militari all'atto dell'incorporamento e periodicamente, ad intervalli programmati, per conservare lo stato di immunizzazione, secondo lo schema di seguito in elenco: anti-tetano-difterite per via i.m. (richiamo ogni dieci anni); anti-morbillo-rosolia-parotite per via s.c.; anti-meningococcica tetravalente per via s.c. (richiamo ogni tre anni); antitifoide orale (4 dosi a giorni alterni) (richiamo ogni due anni); anti epatite A (richiamo ogni dieci anni) ed epatite B (richiamo ogni cinque anni) per via i.m.; altre vaccinazioni per impieghi speciali (antipolio e IPV, anti-febbre gialla, altri vaccini); DICHIARO di aver ben compreso quanto mi e' stato spiegato dall'ufficiale medico predetto e in ragione di cio' ACCONSENTO/NON ACCONSENTO ad essere sottoposto agli interventi profilattici su esposti. Data ................. .................