Fac-simile
                                 Al magnifico rettore dell'Università
                                  degli studi di Cassino - Servizio
                                  Affari Generali - via Marconi, 10 -
                                  03043 Cassino
    ...l...        sottoscritt...        (nome       e       cognome)
....................................    matr.    ......    nat..    a
.....................................(prov.       ...       )      il
.................  recapito  eletto agli effetti del concorso: citta'
..........................     (prov.)     ...................    via
................................ cap. ........... tel. ............

                               Chiede

di essere ammess..., per l'anno accademico 2000/2001, al concorso per
l'assegnazione  di  quaranta  borse  di cui al bando pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 61 del 4 agosto 2000.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di   avere  un  "reddito  equivalente"  non  superiore  a  lire
56.375.000, risultante da
        redditi lordi fabbric. . . . . . . . . .
        redditi dominic. . . .. . . . . . .
        altri redditi . . . .. . . .. . . .
        tot. Redditi . . . .. . . . ..
        patrimonio imm. . . . .. . . ..
        patrimonio   mob.   .   .   ..  .  .  .  ..  Tot.  patrimonio
....................
      ...... componenti nucleo familiare al 31 dicembre 1999
Cognome e nome    Data e luogo nascita    Grado  Condizione
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
      di  essere  consapevole  della incompatibilita' con la borsa di
studio A.Di.S.U. per l'anno 2000/2001;
      di  non  essere  in  possesso  di  altro diploma di laurea o di
diploma universitario.
    Inoltre dichiara:
      di  possedere il diploma di maturita' .............. conseguito
presso . . . . .. . . .. . .. . nell'anno .............. col voto;
      di  essere iscritto per l'a.a. 2000/2001 al I anno del corso di
.............................. in . . . . . . . . . . ..
      di  essere  residente  a  ...........  prov. (......) che dista
.......... km da Cassino.
    Con osservanza
      Data ...........................
                                        Firma         ...............
    N.B.  -  Limitatamente ai concorrenti per le borse delle facolta'
di lettere e filosofia ed economia.