Allegato 1
Al direttore amministrativo - Piazza
Roma, 22 - Ancona
...l... sottoscritt . .. . . .. . . .. . .
cognome . . .. . . .. . (le donne coniugate dovranno indicare,
nell'ordine, il . . .. . .. . . . .. proprio cognome, il cognome del
marito ed il proprio nome)
nome . . . .. . . . . .. . .. .
nat... a . . .. . . il . . .. . ..
residente a . .. . . .. .
via . . .. . .. . n. .......... c.a.p. . .. . . .. . .
chiede di partecipare al corso-concorso pubblico, per esami, ad un
posto di assistente tecnico, sesta qualifica, a tempo indeterminato,
presso il dipartimento di energetica dell'Universita' degli studi di
Ancona, bandito con O.D. n. 454 del 13 luglio 2000.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
1) e' cittadino italiano / . . . . .. .. . .. . .. . .. .; (i
cittadini degli Stati membri dell'Unione europea dovranno indicare la
propria cittadinanza) 2) e' iscritto nelle liste elettorali del
comune di . .. . .. . . .. . .. . . (in caso di mancata iscrizione o
di cancellazione dalle liste elettorali specificare di seguito i
motivi) . .. . .. . . . . . .;
3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali pendenti;
(in caso contrario indicare nello spazio annotazioni le eventuali
condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono,
indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorita'
giudiziaria che lo ha emesso, nonche' i procedimenti penali
eventualmente pendenti) 4) titolo di studio posseduto: . .. .
.. . .. . . .. . . . . (il titolo di studio da indicare e' quello
previsto all'art. 2 del bando) conseguito presso . .. . .. . . anno
di conseguimento ........... ;
5) e' in possesso della patente di guida C-E in corso di
validIta' rilasciata il . .. . . . .. . .. .. ; da . . . . . .. . .;
(indicare l'autorita' che ha rilasciato la patente) 6) la
propria posizione nei riguardi degli obblighi militari e' la
seguente: . .. . . .. . . . .. . . .. .; (solo per i candidati di
sesso maschile)
7) ha prestato servizio presso pubbliche amministrazioni si;
no;
8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione per persistente e insufficiente rendimento e
non e' stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi
dell'art. 127, lettera d), del testo unico concernente lo statuto
degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del
Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
9) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita'
di valutazione:
(I titoli di preferenza a parita' di valutazione sono quelli indicati
nell'allegato 4 al bando) . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
.;
10) la lingua straniera scelta per la prova orale e' la
seguente:
(indicare con una X una sola lingua) Inglese
Francese
sezione riservata ai cittadini degli stati membri dell'unione europea
a) gode dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o provenienza si; no;;
(in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento)
b) ha adeguata conoscenza della lingua italiana &si; &no;
Annotazioni a cura del candidato:
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Il recapito per le eventuali comunicazioni e' il seguente:
(via/numero civico/c.a.p./citta' e provincia/prefisso e numero
telefonico) . . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Data ...............................
Firma ............................
Ai sensi degli articoli 10 e 13 della legge 675/1996 il sottoscritto
esprime il consenso prevista dagli articoii 11 e 20 della citata
legge al trattamento dei propri dati personali ai fini dello
svolgimento del corso-concorso e dell'eventuale costituzione del
rapporto di lavoro. Data ...............................
Firma ..............................
Sezione riservata ai candidati disabili
(Si intendono tali solo i soggetti riconosciuti a seguito degli
accertamenti effettuati ai sensi dell'art. 1 della legge 68/1999)
Dichiara di essere riconosciuto disabile ai sensi della legge
68/1999 e di avere necessita' delle seguenti speciali modalita' di
svolgimento delle prove d'esame (ausili, tempi aggiuntivi):
. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in relazione alla seguente disabilita' . . . .. . . . .. . . .. . . ;
allega fotocopia fronte e retro di un documento di identita' in
corso di validita'.
(la fotocopie del documento deve essere allegata se la domanda viene
spedita o presentata da persona diversa dal candidato)
Data ...............................
Firma ..........................