Allegato 3


          Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'

(art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15)
    ...l... sottoscritt... .. .. . . .. . .
nat... a . . .. . . .. . . . il ..........................
residente a . . . . .. . .. . . . prov. .....................
via . . . . . .. . .. . . n. .........
consapevole  che  le  dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del
Codice Penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .
    Data ........................
                                    Firma (*)........................
    (*) vedi art. 9 del bando
    Io                                                   sottoscritto
.........................................................,
funzionario incaricato, dichiaro che il sig. . .. . . .. . . ..
ha apposto la propria firma in mia presenza.
    Data ....................
                                        Il funzionario incaricato
.........................