Mod. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' riguardante stati, qualita' personali o fatti giuridicamente rilevanti (Art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403) Il sottoscritto: cognome ...................... nome (per le donne indicare il cognome da nubile) nato a (provincia .........................) il ....................... e residente in (provincia .....................) via n. ....... Dichiara: Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non piu' rispondenti a verita' come previsto dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta dichiarazione. Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identita' in corso di validita'. ........................................ (luogo e data) Il dichiarante .................................. (firma per esteso e leggibile)