Mod. B


          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
riguardante   stati,   qualita'   personali  o  fatti  giuridicamente
rilevanti  (Art.  4  legge  4 gennaio 1968, n. 15 e D.P.R. 20 ottobre
                            1998, n. 403)

Il sottoscritto:
cognome ...................... nome
            (per  le  donne  indicare  il  cognome  da nubile) nato a
(provincia  .........................)  il  ....................... e
residente in (provincia .....................) via n. .......

                              Dichiara:

    Il  sottoscritto  dichiara  di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non piu' rispondenti a verita' come previsto dall'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni.
    Il  sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  20 ottobre 1998, n. 403,
relativo  alla  decadenza  dai  benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento   emanato   qualora  l'amministrazione,  a  seguito  di
controllo,  riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
    Il  sottoscritto  ai  sensi  dell'art. 10 della legge n. 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati  personali)  accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
    Il  sottoscritto  allega  fotocopia  di documento di identita' in
corso di validita'.
........................................
        (luogo         e         data)         Il         dichiarante
.................................. (firma per esteso e leggibile)