Schema da seguire nella compilazione della domanda da inviarsi su
carta libera
Al direttore amministrativo
dell'Universita' degli studi
dell'Insubria - Via Ravasi, 2 -
21100 Varese
Il sottoscritto (le donne coniugate devono indicare, nell'ordine,
1) il nome ed il cognome proprio, 2) il cognome del marito), nato a
............... (prov. ...........) il .............. e residente in
.......................... (prov. ..............) via n. .......,
chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami,
ad un posto di collaboratore tecnico in prova - settima qualifica
funzionale - area tecnico-scientifica e socio-sanitaria, presso il
dipartimento di scienze chimiche, fisiche e matematiche per le
esigenze dell'attivita' di ricerca del laboratorio meccanico
dell'Universita' degli studi dell'Insubria - sede di Como pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. ............ del .............
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
1) e' cittadino italiano (1);
2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di
........................... (2) (se cittadino italiano);
3) non ha riportato condanne penali (3);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio ..............
conseguito in data ............. presso con la votazione di
...........................;
5) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente;
6) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni(oppure non ha prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni);
7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d) del testo unico;
8) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (4);
9) di avere l'idoneita' fisica all'impiego;
10) il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della
legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente
procedura;
11) ai fini della valutazione dei titoli, il sottoscritto
dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli: ed allega la
seguente documentazione:
Data ............................
Firma ............................................
Recapito cui indirizzare le eventuali comunicazioni:
(1) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri della Comunita' economica europea.
(2) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
(3) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali
riportate (anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale) la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha
emesso.
(4) La dichiarazione deve essere sottoscritta solamente dai
cittadini di uno degli Stati membri della Comunita' economica
europea.