Allegato B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO Dl NOTORIETA' (Art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 2 decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403) ll sottoscritto: cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) nome nato a (prov. ) il e domiciliato in (prov. ) via n. ..... Dichiara: (1) Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali nelle quali incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed integrazioni. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta dichiarazione. Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identita' in corso di validita'. ................ (luogo e data) Il dichiarante, ....................... (firma per esteso e leggibile) (1) Nel caso in cui il presente fac-simile sia utilizzato per la dichiarazione di conformita' all'originale di titoli e di pubblicazioni prodotti in fotocopia, e' necessario elencare analiticamente ciascuno di essi.