Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso Al Consiglio nazionale delle ricerche istituto di chimica e tecnologie inorganiche e dei materiali avanzati - Corso Stati Uniti, 4 - 35127 Padova Oggetto: Bando n. 126.4.BO.1 Il/la sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato a il................. (comune nascita) (prov.) (data) residente a c.a.p. ................ indirizzo Indirizzo ove inviare la corrispondenza se diverso da quello di residenza essendo in possesso di (descrizione titolo di studio) conseguito il con voto presso di (Universita', Politecnico, Istituto) chiede di essere ammesso alla selezione in oggetto per svolgere studi e ricerche nel campo (titolo della ricerca) dichiara che intende svolgere la ricerca presso (organo CNR) diretto dal prof. , sotto la direzione del prof. A tal fine dichiara: 1) di essere cittadino; 2) di non aver riportato condanne penali (*); 3) di conoscere le seguenti lingue, specificando il livello: ; 4) di allegare alla domanda la seguente documentazione: a) certificato di laurea o dichiarazione sostitutiva di certificazione; b) tesi di laurea; c) programma di ricerca (in duplice copia); d) curriculum studiorum (in duplice copia); e) n. .. lavori dattiloscritti ........ n. .... lavori a stampa ..........; f) elenco dei lavori di cui al punto e) (in duplice copia); g) dichiarazione di accettazione del direttore dell'organo CNR presso cui si intende svolgere l'attivita' di ricerca (come da fac-simile allegato al bando); h) altri titoli (il candidato puo' produrre altri titoli che ritiene possano essere valutati dalla commissione) e relativo elenco (in duplice copia). Il dichiarante ......................................... (*) in caso affermativo indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti. Per informazioni rivolgersi all'organo C.N.R. - ICTIMA Tel: 0498295962-0498295940 - Fax: 0498702911