Al     commissario    straordinario
                                  dell'azienda   u.s.l.  RM/D  -  Via
                                  C. G. Viola, 31 - 00148 Roma
    Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso
pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  per il conferimento di quattro
incarichi   quinquennali   di  direzione  di  struttura  complessa  -
disciplina organizzazione dei servizi sanitari di base.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole
delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nato a ............... il ..............;
      2) di essere residente ..............................
in via/piazza .................................... n. .........
c.a.p. .............. tel. .....................;
      3) di essere cittadino italiano;
      4) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
oppure di non essere iscritto per il seguente motivo ;
      5) di  non  aver  riportato  condanne  penali  oppure  di  aver
riportato  le  seguenti  condanne  penali di essere in possesso della
laurea in conseguita in data ................. presso ;
      6) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici chirurghi
della provincia di ;
      7) di   essere  in  possesso  della  seguente  specializzazione
conseguita in data .......... presso ;
      8) di  essere/non  essere  in  possesso  dei seguenti titoli di
preferenza a parita' di punteggio nella graduatoria di merito ;
      9) di  essere  nei  confronti  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione ;
     10) di   aver/non   aver   prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (indicando  le  eventuali  cause  di  cessazioni del
rapporto di lavoro);
     11) di  indicare  il  seguente  domicilio  presso  il quale deve
essere inoltrata ogni comunicazione relativa alla presente istanza.
    Allega alla presente:
      1) curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      2) elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti e
dei titoli presentati.
        Data, .................
                                                Firma ...............
    In   caso   di   presentazione   di   copie  non  autenticate  la
dichiarazione  di  autenticita'  deve essere fatta sulla fotocopia di
ciascun  documento utilizzando la seguente dicitura: "Il sottoscritto
nato  a  il  ...............  dichiara  sotto  la  propria  personale
responsabilita',  consapevole  delle sanzioni penali previste in caso
di  dichiarazioni  mendaci  cosi'  come  stabilito dall'art. 26 della
legge  n.  15/1968  richiamato  dall'art. 6, comma 2, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998, che la presente fotocopia e'
conforme all'originale in mio possesso".
                                       Firma ........................