Al commissario straordinario dell'azienda u.s.l. RM/D - Via C. G. Viola, 31 - 00148 Roma Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di quattro incarichi quinquennali di direzione di struttura complessa - disciplina organizzazione dei servizi sanitari di base. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci: 1) di essere nato a ............... il ..............; 2) di essere residente .............................. in via/piazza .................................... n. ......... c.a.p. .............. tel. .....................; 3) di essere cittadino italiano; 4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di oppure di non essere iscritto per il seguente motivo ; 5) di non aver riportato condanne penali oppure di aver riportato le seguenti condanne penali di essere in possesso della laurea in conseguita in data ................. presso ; 6) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici chirurghi della provincia di ; 7) di essere in possesso della seguente specializzazione conseguita in data .......... presso ; 8) di essere/non essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di punteggio nella graduatoria di merito ; 9) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione ; 10) di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicando le eventuali cause di cessazioni del rapporto di lavoro); 11) di indicare il seguente domicilio presso il quale deve essere inoltrata ogni comunicazione relativa alla presente istanza. Allega alla presente: 1) curriculum formativo e professionale datato e firmato; 2) elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti e dei titoli presentati. Data, ................. Firma ............... In caso di presentazione di copie non autenticate la dichiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla fotocopia di ciascun documento utilizzando la seguente dicitura: "Il sottoscritto nato a il ............... dichiara sotto la propria personale responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci cosi' come stabilito dall'art. 26 della legge n. 15/1968 richiamato dall'art. 6, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in mio possesso". Firma ........................