schema di domanda (da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello) Al direttore generale dell'azienda USL n. 6 - Via di Monterotondo, 49 - 57100 Livorno ...l... sottoscritt (cognome e nome) chiede di essere ammess.. a partecipare alla selezione pubblica dirigente medico - disciplina medicina nucleare - per il conferimento di n. 1 incarico quinquennale per la direzione di struttura complessa (U.O. Medicina Nucleare), in corso di svolgimento da parte di codesta azienda. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nat... a.......................... ; prov. ....................; il ............................; 2) di essere residente nel comune di prov. ......... ; 3) di essere cittadino italiano (ovvero di altro stato dell'Unione europea); 4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); 5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne:); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: ................................................................... 7) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari:; 8) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ..................................................................; 9) di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; Dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies, comma 5 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione; c) di essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: la ricevuta della tassa di selezione, il curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. ...I... sottoscritt... impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: ...................comune ............prov. ........ c.a.p. ....... via/p.zza. ............... n. ........ (telef. ..................). ...I... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'Amministrazione dell'Azienda USL 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo "Trattamento dei dati personali". ...................... (luogo e data) firma da non autenticare .............................