schema di domanda (da compilare
in maniera leggibile, possibilmente
a macchina o in stampatello)
                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  USL  n. 6 - Via di Monterotondo, 49
                                  - 57100 Livorno
    ...l...                                               sottoscritt
                                      (cognome e nome)
chiede  di  essere  ammess..  a  partecipare  alla selezione pubblica
dirigente medico - disciplina medicina nucleare - per il conferimento
di n. 1 incarico quinquennale per la direzione di struttura complessa
(U.O. Medicina Nucleare), in corso di svolgimento da parte di codesta
azienda.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
    1) di essere nat... a.......................... ;
prov. ....................; il ............................;
    2) di essere residente nel comune di prov. ......... ;
    3)   di   essere   cittadino  italiano  (ovvero  di  altro  stato
dell'Unione europea);
    4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
; (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali
per il seguente motivo );
    5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di  aver
riportato le seguenti condanne:);
    6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
...................................................................
    7)  di  trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari:;
    8)   di   aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni:
..................................................................;
    9) di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma 5 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed
integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto
di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali richiamate dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 oltre
alla  decadenza  dei benefici conseguenti il provvedimento emanato in
base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...I...  sottoscritt...  impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a:
...................comune ............prov. ........ c.a.p. .......
via/p.zza. ............... n. ........
(telef. ..................).
    ...I...  sottoscritt...  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11
legge  31 dicembre 1996, n. 675, l'Amministrazione dell'Azienda USL 6
di  Livorno  al  trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo "Trattamento
dei dati personali".
...................... (luogo e data)
                                    firma da non autenticare
                                  .............................