Allegato A Fac-simile domanda di ammissione (su foglio uso bollo) Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico di indetto da codesta Azienda U.L.S.S. A tal fine dichiara: di essere nato/a a il e di risiedere a in via n. ..............; di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); di essere/non essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ................................ (2); di avere/non avere riportato condanne penali (3); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data presso di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: di avere/non avere prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni (4); di non essere incorso/a nella dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso Pubbliche Amministrazioni; di esprimere il proprio consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi della legge 675/1996; chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. Via Cap .................. Comune ............. Prov. ........ Tel.................. Data............... Firma (1) Ovvero, indicare la nazionalita'; (2) in caso positivo, specificare in quale Comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (3) in caso affermativo, specificare quali; (4) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.