Allegato A
Fac-simile
domanda di ammissione
(su foglio uso bollo)
    Il/la   sottoscritto/a  chiede  di  essere  ammesso/a  all'avviso
pubblico  per  l'attribuzione  di  un  incarico di indetto da codesta
Azienda U.L.S.S.
    A tal fine dichiara:
      di essere nato/a a il
      e di risiedere a in via n. ..............;
      di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      di  essere/non  essere  iscritto/a  nelle  liste elettorali del
Comune di ................................ (2);
      di avere/non avere riportato condanne penali (3);
      di  essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti
in data presso
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari:
      di   avere/non   avere   prestato   servizio  presso  Pubbliche
Amministrazioni (4);
      di   non   essere  incorso/a  nella  dispensa  o  decadenza  da
precedenti impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;
      di   esprimere   il  proprio  consenso  all'utilizzo  dei  dati
personali ai sensi della legge 675/1996;
      chiede  infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
        Sig.
        Via Cap ..................
        Comune ............. Prov. ........ Tel..................
      Data...............
                                                                Firma
      (1) Ovvero, indicare la nazionalita';
      (2)  in  caso  positivo,  specificare  in quale Comune; in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
      (3) in caso affermativo, specificare quali;
      (4)  in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.