Allegato A
Schema da seguire nella compi-lazione della domanda (da inviarsi su
carta libera)
All'Universita' degli studi della
Tuscia - Ufficio concorsi - Via S.
Giovanni Decollato, 1 - 01100
Viterbo
...l... sottoscritt... (le donne coniugate indicheranno il
cognome da nubile seguito dal proprio nome e dal cognome del marito)
chiede di essere ammess..., alla selezione pubblica, per titoli ed
esami, per l'assunzione a tempo determinato, mediante la costituzione
di un rapporto di lavoro della durata massima di tre mesi, di
un collaboratore tecnico per la collaborazione nell'ambito del
progetto di ricerca "Long term dynamics of oak ecosystems: assessment
of the role of root pathogens and environmental constraints as
interacting decline inducing factrors" presso il Dipartimento di
protezione delle piante dell'Universita' degli studi della Tuscia di
Viterbo, il cui bando e' stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale -
4a serie speciale - n. ....... del ..............................
Dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere nat... a il ;
2) di essere in possesso della cittadinanza ;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
................. (oppure: di non essere iscritto nelle liste
elettorali per il seguente motivo: ); per i cittadini della C.E.E. di
godere dei diritti civili e politici anche nello stato di
appartenenza o di provenienza;
4) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali a carico in corso (in caso contrario indicare le
eventuali condanne penali riportate);
5) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito il
presso
l'Universita' di con la votazione di ;
6) di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi
militari ;
7) ha prestato (o non ha prestato) i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni:
a tempo indeterminato (purche' non si siano conclusi per
demerito e non abbiano dato luogo a trattamento pensionistico):
dal ... al ... presso ...;
dal ... al .... presso ....;
dal .... al ... presso ....;
a tempo determinato (purche' non si siano conclusi per
demerito):
dal .... al .... Presso... ;
dal .... Al... presso ....;
dal ... al ... presso ...;
8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione ne' e' stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico
sulle disposizioni concernenti lo Statuto degli impiegati civili
dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
9) di aver prestato, a qualunque titolo, per almeno un anno,
lodevole servizio presso l'Universita' degli studi della Tuscia e di
essere in possesso dei seguenti altri titoli:
(indicare i titoli di preferenza a parita' di merito posseduti).
I candidati portatori di handicap ai sensi della legge
n. 104/1992 dovranno specificare l'ausilio necessario in relazione al
proprio handicap, nonche' l'eventuale necessita' di tempi aggiuntivi
per lo svolgimento delle prove di esame.
...l... sottoscritt... allega alla domanda, unitamente ad un
elenco degli stessi, i titoli posseduti per la valutazione prevista
all'art. 4 del bando.
...l... sottoscritt... e' a conoscenza che le dichiarazioni
mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia.
Desidera ricevere ogni comunicazione relativa alla prova
selettiva al seguente indirizzo:
.................................
telefono
Data
Firma