Allegato A Al direttore generale dell'azienda U.L.S.S. n. 20 - via Valverde, 42 - 37122 Verona Cognome nome chiede di essere ammesso all'avviso per il conferimento dell'incarico di dirigente medico - disciplina di radiodiagnostica - responsabile dell'U.O.A. di radiologia indetto da codesta amministrazione con avviso Ai sensi e per gli effetti previsti dall'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, dichiara sotto la propria responsabilita', e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, nonche' di quanto stabilito dall'art. 11, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, in caso di dichiarazioni non veritiere: a) di essere nato a il ; e di risiedere attualmente a ; in via n. .......... ; b) di essere di stato civile: (figli n. ..........); e) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; d) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (1); e) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; f) di avere/non avere riportato condanne penali (2); g) di essere in possesso del seguente titolo di studio; conseguito in data .......... presso ; h) di essere in possesso del seguente diploma di specializzazione: ; conseguito in data .......... presso ; i) di essere iscritto al n. dell'ordine dei della Provincia a decorrere dal .......... ; l) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (3); m) di non essere stato dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile. n) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ex legge 31 dicembre 1996, n. 675, ai fini della gestione della presente procedura selettiva e degli adempimenti conseguenti. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: sig. via (c.a.p. ..........) comune provincia (tel. ...............) Data firma (4) (1) in caso positivo, specificare di quale comune; in caso negativo indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (2) in caso affermativo specificare quali. (3) in caso affermativo, specificare l'amministrazione presso la quale il servizio e' stato prestato, la posizione funzionale e la disciplina, se il servizio e' stato prestato a tempo pieno o a tempo definito, a completo orario di servizio o a tempo parziale, il periodo, i periodi di aspettativa senza assegni usufruiti, nonche' gli eventuali motivi di cessazione. (4) la firma in calce alla domanda non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione delle domande. Nel caso in cui la domanda venga spedita a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento, alla stessa dovra' essere allegata copia fotostatica di un documento di identita' del candidato.