Allegato A

Al  direttore generale dell'azienda U.L.S.S. n. 20 - via Valverde, 42
- 37122 Verona

    Cognome   nome   chiede  di  essere  ammesso  all'avviso  per  il
conferimento  dell'incarico  di  dirigente  medico  -  disciplina  di
radiodiagnostica  - responsabile dell'U.O.A. di radiologia indetto da
codesta  amministrazione  con  avviso      Ai sensi e per gli effetti
previsti  dall'art. 1  del  decreto  del  Presidente della Repubblica
20 ottobre 1998, n. 403, dichiara sotto la propria responsabilita', e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
4 gennaio  1968,  n. 15,  nonche'  di  quanto stabilito dall'art. 11,
comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998,
n. 403, in caso di dichiarazioni non veritiere:
      a) di  essere nato a il ; e di risiedere attualmente a ; in via
n. .......... ;
      b) di essere di stato civile: (figli n. ..........);
      e) di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      d) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (1);
      e) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari ;
      f) di avere/non avere riportato condanne penali (2);
      g) di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio;
conseguito in data .......... presso ;
      h) di    essere   in   possesso   del   seguente   diploma   di
specializzazione: ; conseguito in data .......... presso ;
      i) di  essere  iscritto al n. dell'ordine dei della Provincia a
decorrere dal .......... ;
      l) di   avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (3);
      m) di non essere stato dispensato dall'impiego presso pubbliche
amministrazioni  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile.
      n) di  esprimere  il  proprio  consenso al trattamento dei dati
personali,  ex legge 31 dicembre 1996, n. 675, ai fini della gestione
della presente procedura selettiva e degli adempimenti conseguenti.
    Chiede  infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso
venga fatta al seguente indirizzo:
      sig. via (c.a.p. ..........)
      comune provincia (tel. ...............)
    Data
                                                    firma         (4)
    (1) in  caso  positivo,  specificare  di  quale  comune;  in caso
negativo indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime.
    (2) in caso affermativo specificare quali.
    (3) in  caso affermativo, specificare l'amministrazione presso la
quale  il  servizio  e'  stato prestato, la posizione funzionale e la
disciplina,  se il servizio e' stato prestato a tempo pieno o a tempo
definito,  a  completo  orario  di  servizio  o  a tempo parziale, il
periodo,  i  periodi  di aspettativa senza assegni usufruiti, nonche'
gli eventuali motivi di cessazione.
    (4) la   firma   in   calce  alla  domanda  non  e'  soggetta  ad
autenticazione  ove  sia  apposta  in presenza del dipendente addetto
alla  ricezione  delle  domande.  Nel  caso  in  cui la domanda venga
spedita  a  mezzo  di  raccomandata  con  avviso di ricevimento, alla
stessa  dovra'  essere  allegata copia fotostatica di un documento di
identita' del candidato.