Allegato A
Schema esemplificativo della domanda
da compilarsi possibilmente dattiloscritta
Al direttore dell'Istituto
superiore di sanita' - Viale Regina
Elena, 299 - 00161 - Roma
Il sottoscritto (cognome e nome; le donne coniugate debbono
indicare prima il proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome
del marito) nato a (prov. di ) il e residente in (prov. di ) c.a.p.
......................... via n. ............., chiede "di essere
ammesso a partecipare al pubblico concorso, per titoli ed esame, ad
un posto di dirigente tecnologo in prova - primo livello
professionale dell'Istituto superiore di sanita', servizio attivita'
editoriale, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale -
n. 72 del 15 settembre 2000.
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
1) e' cittadino (a);
2) e' iscritto nelle liste elettorali del Comune di (b);
3) non ha riportato condanne penali (c);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in
data presso (d);
5) e' in possesso della specifica esperienza professionale di
cui all'art. 2, comma 1, del bando ed i titoli che la attestano sono:
dal al in qualita' di presso
dal al in qualita' di presso
6) ha usufruito di periodi di aspettativa per motivi di studio
e di ricerca ai sensi della legge 519/1973:
dal al in qualita' di presso
dal al in qualita' di presso
7) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente: ;
8) non ha mai prestato (oppure ha prestato/presta) servizio
presso una pubblica amministrazione (e);
9) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione (oppure dichiarare la causa della
destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta);
10) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (f);
11) e' in possesso del seguente titoli di preferenza a parita'
di merito (g);
12) per sostenere la prova d'esame, ha necessita', in relazione
al proprio handicap, dei seguenti ausilii h);
13) con riferimento alle disposizioni di cui alla legge
31 dicembre 1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di
altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza
l'Istituto superiore di sanita', quale titolare dei dati inerenti al
presente concorso, ad utilizzare i dati contenuti nella domanda, ai
soli fini della gestione dell'attivita' concorsuale;
14) desidera ricevere le eventuali comunicazioni relative al
concorso al seguente indirizzo: C.A.P. .......................
n. tel.
Data ..................................
Firma .................................
(a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'unione
europea indicando quale.
(b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(c) Coloro che hanno riportato condanne penali debbono indicare
la condanna riportata precisando la data del provvedimento e
l'autorita' che lo ha emesso.
(d) In caso di titolo di studio conseguito presso universita'
straniera dovranno essere indicati gli estremi del decreto di
riconoscimento del Ministero dell'universita' e della ricerca
scientifica e tecnologica ai sensi della direttiva n. 89/48/CEE e del
decreto legislativo n. 115/1992, che attua detta direttiva. Inoltre,
in caso di laurea equipollente indicare il riferimento normativo.
(e) Coloro che hanno prestato oppure prestano servizio presso
una pubblica amministrazione debbono precisare la qualifica rivestita
nell'amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi
prestati presso pubbliche amministrazioni.
(f) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto ai candidati non
cittadini italiani.
(g) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto al candidato in
possesso di titoli di preferenza a parita' di merito di cui
all'art. 11 del presente bando. Il candidato dovra' precisare di
quali titoli si tratti. Il titolo non dichiarato non potra' essere
fatto valere.
(h) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati eventuali
portatori di handicap.