Allegato Schema della domanda di ammissione all'avviso pubblico Spettabile amministrazione Ospedale Maggiore di Milano - Via Francesco Sforza, n. 28 - 20122 Milano Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per la copertura di un posto di: dirigente medico - disciplina: radiodiagnostica con attribuzione dell'incarico di direzione di struttura complessa. A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara quanto segue: di essere nato/a a il di essere residente a in via di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in caso di mancata iscrizione, indicare il motivo) (2) ; di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne penali riportate) ; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: ; di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi di: ; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; di avere/non avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego ; di indicare come segue il domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto, essergli/le fatta ogni comunicazione relativa al presente avviso pubblico Data, ........................ Firma: ................................ (non autenticata) (1) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono indicare la cittadinanza posseduta. (2) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono dichiarare di essere in possesso dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza e di aver adeguata conoscenza della lingua italiana. Modulo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' Dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' (legge 4 gennaio 1968 n. 15, art. 4 e decreto del Presidente della Repubblica 403/1998 art. 2). Il/La sottoscritto/a nato/a il a residente a consapevole della responsabilita' penale cui va incontro nel caso di falsa dichiarazione (sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 15/1968) dichiara che le copie dei seguenti documenti uniti alla presente dichiarazione sono conformi agli originali. Data, ......................... Il dichiarante .................................