Allegato
Schema della domanda
di ammissione all'avviso pubblico

                                  Spettabile amministrazione Ospedale
                                  Maggiore  di Milano - Via Francesco
                                  Sforza, n. 28 - 20122 Milano

    Il/la sottoscritto/a
chiede  di  essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per la
copertura   di   un   posto   di:   dirigente  medico  -  disciplina:
radiodiagnostica  con  attribuzione  dell'incarico  di  direzione  di
struttura  complessa.  A  tal fine, sotto la propria responsabilita',
dichiara quanto segue:
      di essere nato/a a il
      di  essere residente a in via       di essere in possesso della
cittadinanza italiana (1);
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in
caso  di  mancata  iscrizione, indicare il motivo) (2) ;       di non
aver  riportato  condanne  penali  (in  caso affermativo, indicare le
condanne penali riportate) ;       di essere in possesso dei seguenti
titoli di studio: ;       di essere iscritto all'albo dell'ordine dei
medici-chirurghi  di:  ;       di essere nella seguente posizione nei
riguardi degli obblighi militari: ;       di avere/non avere prestato
i  seguenti  servizi  presso  pubbliche  amministrazioni (indicare le
eventuali  cause  di  risoluzione  di precedenti rapporti di pubblico
impiego  ;        di indicare come segue il domicilio presso il quale
deve,  ad ogni effetto, essergli/le fatta ogni comunicazione relativa
al presente avviso pubblico
        Data, ........................
Firma: ................................
(non  autenticata)                (1)  I cittadini degli Stati membri
dell'Unione europea devono indicare la cittadinanza posseduta.
    (2)  I  cittadini  degli  Stati membri dell'Unione europea devono
dichiarare  di essere in possesso dei diritti civili e politici anche
nello  Stato  di  appartenenza  o  di  provenienza e di aver adeguata
conoscenza della lingua italiana.

      Modulo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta'


           Dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta'

    (legge  4 gennaio  1968  n. 15,  art. 4  e decreto del Presidente
della Repubblica 403/1998 art. 2).
    Il/La sottoscritto/a
    nato/a il a
    residente a
    consapevole della responsabilita' penale cui va incontro nel caso
di  falsa  dichiarazione (sanzioni penali previste dall'art. 26 della
legge  15/1968)  dichiara  che  le copie dei seguenti documenti uniti
alla presente dichiarazione sono conformi agli originali.
      Data, .........................
Il dichiarante .................................