Allegato 4


             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
       (art. 2, legge n. 15/1968 e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)

    ...l... sottoscritt...
cognome  nome  nat... a prov. .......................... il residente
in via../piazza codice fiscale
    consapevole che, ai sensi dell'art. 26 della legge n. 15/1968, le
dichiarazioni  mendaci,  la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi
sono  punite  ai  sensi  del  codice  penale  e  delle leggi speciali
vigenti, in materia, dichiara sotto la propria responsabilita':
    (A  titolo  puramente esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazioni).
      di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio, di
specializzazione/abilitazione/qualificazione   conseguito  il  presso
riportando la seguente votazione .......................;
    di  aver  prestato  servizio  presso      nel/i periodo/i . nel/i
seguente/i settore/i
        Luogo e data, ................................
                                    Il dichiarante (firma per esteso)
 ....................................................................