Allegato

Fac simile della domanda di ammissione
all'avviso pubblico per il conferimento
di incarico quinquennale di dirigente
medico responsabile di struttura complessa
di neonatologia (area medica).


                                  Al     commissario    straordinario
                                  dell'Azienda USL ROMA E

    Il sottoscritto                 (cognome e nome)
nato a .............. il ....................
e    residente   in   via   ................n...............   c.a.p.
................
citta' .......... (prov.) ..............
chiede  di  essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di
un   incarico   quinquennale  di  dirigente  medico  responsabile  di
struttura  complessa di neonatologia (area medica) indetto da codesta
Azienda e pertanto dichiara
    di   essere  cittadino  italiano  (o  di  uno  stato  dell'Unione
europea);
    di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
    di non aver riportato condanne penali;
    di  essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in medicina e
chirurgia,   abilitato   alla   professione   ed   iscritto  all'albo
dell'ordine dei medici chirurghi;
    di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
      anzianita' di servizio di ..............;
      specializzazione in ...................;
    di  essere  in  posizione  regolare  nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini);
    (dichiarare  eventuali  servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporti di lavoro).
    Alla presente unisce:
      curriculum datato e firmato;
      elenco  in  triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove in semplice fotocopia, sono dichiarati conformi agli originali;
      documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
      Data
Firma                        (non autenticata)
    N.B.:  dopo  la  firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il
quale    si    desidera    ricevere    la   corrispondenza   relativa
all'espletamento dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.

                             AVVERTENZE

    I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia   autenticata.  In  caso  di  presentazione  di  fotocopie  non
autenticate,  occorre  dichiararne  la conformita' agli originali nel
contesto   della   domanda,  come  indicato  nel  fac-simile,  oppure
scrivendo  in  calce  a ciascuna fotocopia, la seguente dichiarazione
datata e firmata:
      Il                                                 sottoscritto
                                            (cognome e nome),
nato  a  il dichiara sotto la propria responsabilita' che la presente
fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso.
    Per  ulteriori informazioni gli interessati possono rivolgersi al
l'unita'  organizzativa  affari  generali  e  gestione  del personale
dell'azienda  U.S.L.  Roma E, in Borgo S. Spirito n. 3 - 00193 Roma -
Tel. 06-68352478.