Allegato

Fac-simile della domanda
   di partecipazione
                              Al  magnifico  rettore dell'Universita'
                              "Vita-Salute   San   Raffaele"   -  Via
                              Olgettina, 58 - 20132 Milano
    Il/La  sottoscritt.. . . . . . . . . . .. . . .. . . ., chiede di
essere  ammesso/a  alla  procedura  di  valutazione  comparativa, per
titoli   e   colloquio,   bandita  da  codesta  universita',  per  il
conferimento  di  un  assegno  per  la  collaborazione  alla seguente
attivita' di ricerca:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
    A  tal  fine,  dichiara  sotto  la  propria  responsabilita', (le
sottoelencate  dichiarazioni  sono  da  considerarsi  sostitutive  di
certificazione   ai  sensi  dell'art,  2  della  legge  n. 15/1968  e
dell'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998):
      a) di essere nato/a a . . . . .. . . . .. . . .
(provincia di . . . .. . . .. .), il . . .. . .. . .. .;
      b) di essere residente a . . . .. . .. . . ..
(provincia di . . .. . .. . .. . ), via . . . .. . .. . .;
n. ........, c.a.p. ................;
      c) di possedere il seguente codice di identificazione personale
(codice fiscale) .........................................;
      d) di essere cittadino .......................................;
      e) di  eleggere  quale recapito agli effetti della procedura di
valutazione  comparativa  in . . .. . .. . . . (provincia di . . .. .
.. . . .),
via  ........................................................, c.a.p.
,
telefono ...................................;
      f) di  aver  conseguito  la  laurea  in  .  ..  . . .. . presso
l'Universita'  ..  . . . . .. . . in data ..........................;
riportando la votazione di ....................;
      g) di  aver  sostenuto  i  seguenti  esami  (indicare  anche la
votazione  riportata,  la  data  e l'universita' presso la quale sono
stati sostenuti, se diversa da quella che ha rilasciato il diploma di
laurea);
. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . ..
      h) di aver svolto la tesi di laurea sul seguente argomento
. . . . .. . .. . .. . . . .. . . .. . . .. ;
      i) di aver conseguito il titolo di dottore di ricerca in
. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .;
presso l'Universita' . . .. . .. . . . in data . . .. . . . . . .;
      l) di aver conseguito i seguenti diplomi di specializzazione ed
attestati  di  frequenza  a  corsi  di perfezionamento post-laurea in
Italia e/o all'estero
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. .
presso   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .  .  .  .  in  data
................................;
      m) di  aver svolto la seguente documentata attivita' di ricerca
presso  soggetti  pubblici e privati con contratti, borse di studio o
incarichi, sia in Italia che all'estero
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. .
      n) di  aver  conseguito i seguenti titoli, non rientranti nelle
categorie di cui sopra:
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. .;
      o) di  non  usufruire,  contemporaneamente  di  alcuna borsa di
studio,  a  qualsiasi  titolo  conferita,  con  l'eccezione di quelle
concesse   da  altre  istituzioni  nazionali  o  straniere  utili  ad
integrare,  con  soggiorni  all'estero,  l'attivita'  di  ricerca dei
titolari degli assegni;
      p) di   impegnarsi   a  comunicare  tempestivamente  a  codesta
Universita', ogni eventuale cambiamento del recapito eletto.
    Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:
      1) curriculum vitae;
      2) copia di un documento di identita';
      3)   ogni   ulteriore  titolo  ritenuto  utile  ai  fini  della
valutazione comparativa.
    Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
      Data, ...............................
Firma ...................................