Allegato Fac-simile della domanda di partecipazione Al magnifico rettore dell'Universita' "Vita-Salute San Raffaele" - Via Olgettina, 58 - 20132 Milano Il/La sottoscritt.. . . . . . . . . . .. . . .. . . ., chiede di essere ammesso/a alla procedura di valutazione comparativa, per titoli e colloquio, bandita da codesta universita', per il conferimento di un assegno per la collaborazione alla seguente attivita' di ricerca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilita', (le sottoelencate dichiarazioni sono da considerarsi sostitutive di certificazione ai sensi dell'art, 2 della legge n. 15/1968 e dell'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998): a) di essere nato/a a . . . . .. . . . .. . . . (provincia di . . . .. . . .. .), il . . .. . .. . .. .; b) di essere residente a . . . .. . .. . . .. (provincia di . . .. . .. . .. . ), via . . . .. . .. . .; n. ........, c.a.p. ................; c) di possedere il seguente codice di identificazione personale (codice fiscale) .........................................; d) di essere cittadino .......................................; e) di eleggere quale recapito agli effetti della procedura di valutazione comparativa in . . .. . .. . . . (provincia di . . .. . .. . . .), via ........................................................, c.a.p. , telefono ...................................; f) di aver conseguito la laurea in . .. . . .. . presso l'Universita' .. . . . . .. . . in data ..........................; riportando la votazione di ....................; g) di aver sostenuto i seguenti esami (indicare anche la votazione riportata, la data e l'universita' presso la quale sono stati sostenuti, se diversa da quella che ha rilasciato il diploma di laurea); . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. h) di aver svolto la tesi di laurea sul seguente argomento . . . . .. . .. . .. . . . .. . . .. . . .. ; i) di aver conseguito il titolo di dottore di ricerca in . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .; presso l'Universita' . . .. . .. . . . in data . . .. . . . . . .; l) di aver conseguito i seguenti diplomi di specializzazione ed attestati di frequenza a corsi di perfezionamento post-laurea in Italia e/o all'estero . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. . presso . . . . . . . . . . . . . . in data ................................; m) di aver svolto la seguente documentata attivita' di ricerca presso soggetti pubblici e privati con contratti, borse di studio o incarichi, sia in Italia che all'estero . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. . n) di aver conseguito i seguenti titoli, non rientranti nelle categorie di cui sopra: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. .; o) di non usufruire, contemporaneamente di alcuna borsa di studio, a qualsiasi titolo conferita, con l'eccezione di quelle concesse da altre istituzioni nazionali o straniere utili ad integrare, con soggiorni all'estero, l'attivita' di ricerca dei titolari degli assegni; p) di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesta Universita', ogni eventuale cambiamento del recapito eletto. Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda: 1) curriculum vitae; 2) copia di un documento di identita'; 3) ogni ulteriore titolo ritenuto utile ai fini della valutazione comparativa. Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data, ............................... Firma ...................................