Schema di domanda per la partecipazione
alla selezione per borsa di studio fisica
o matematica.
                                  Al direttore dell'Istituto centrale
                                  per  la  patologia  del libro - via
                                  Milano n. 76 - 00184 Roma
Oggetto: Borsa di studio fisica o matematica.
    Il/La      sottoscritto/a                               (cognome)
                  (nome)
nato/a     a     il     ...................             (comune    di
nascita)             (prov./ naz.)              (data)
residente   in              (citta')        (c.a.p.)          (prov./
naz.)              (tel.)
via
    Indirizzo  ove  inviare la corrispondenza se diverso da quello di
residenza: (via)
(citta')            (c.a.p.)            (prov./ naz.)
codice fiscale ...............................................
Essendo   in   possesso  di                              (descrizione
titolo di studio)
conseguito    il    .......................    con    voto    "presso
        (univ., politecn., Istituto)                  (prov. / naz.)
chiede  l'ammissione  alla  selezione  di  una  borsa  di  studio per
laureati  nel  settore  della  fisica  o  matematica  applicata  alla
conservazione  dei  beni  librari  da  usufruirsi  presso  l'Istituto
centrale per la patologia del libro.
    Dichiara sotto la sua personale responsabilita':
      a) di essere cittadino                      (cittadinanza)
      b) di non aver riportato condanne penali;
                                       Firma ........................
Allegati:       (elenco della documentazione presentata)