Allegato
Fac-simile di domanda di ammissione al concorso

Al  magnifico  rettore  dell'Universita'  degli  studi  del  Sannio -
Ripartizione  I - Settore relazioni esterne - Piazza Guerrazzi n. 1 -
82100 Benevento

    Il/La  sottoscritto/a  (cognome  e nome)     nato/a a (prov. di )
    il e residente a (prov. di )     in via n.  c.a.p.      C.F.
    Chiede  di  partecipare  al  concorso  di  ammissione al corso di
dottorato di ricerca in ;
    il   riconoscimento   da   parte   del   collegio   dei   docenti
dell'equipollenza  del  titolo  accademico  conseguito  all'estero, e
precisamente  presso l'Universita' di (indicare universita', citta' e
nazione)  in  data  , al diploma di laurea in (il riconoscimento deve
essere  richiesto  soltanto  da coloro che hanno conseguito un titolo
accademico all'estero).
    A  tal  fine,  consapevole che, ai sensi dell'art. 26 della legge
4 gennaio  1968,  n. 15  e  successive  modifiche ed integrazioni, le
dichiarazioni  mendaci,  la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi
sono  reati  perseguibili  ai  sensi  del codice penale e delle leggi
speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino/a ;
      b) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
      ;
      c) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
procedimenti   penali   in   corso  (in  caso  contrario  indicare  i
procedimenti  penali pendenti e/o le condanne penali riportate, anche
se  sia stato concesso il condono, l'indulto, il perdono giudiziale o
l'amnistia);
      d) di  possedere il diploma di laurea in e di averlo conseguito
in  data  presso  l'Universita'      di  ovvero  di  aver  conseguito
all'estero,   e   precisamente   presso  l'Universita'  di  (indicare
universita', citta' e nazione) in data , il titolo accademico in ;
      e) di trovarsi, riguardo agli obblighi militari, nella seguente
posizione: ................................. ;
      f) di    non    aver   prestato   servizio   presso   pubbliche
amministrazioni ovvero di aver prestato servizio presso
    (indicare i servizi eventualmente prestati alle dipendenze di una
pubblica  amministrazione  e  le  eventuali  cause di risoluzione del
rapporto di impiego);
      g) di impegnarsi a frequentare il corso di dottorato secondo le
modalita' fissate dal collegio dei docenti;
      h) di  voler sostenere la prova orale di lingua straniera nelle
seguenti lingue: ;
      i) di  avere/non  avere  gia'  usufruito in precedenza di altra
borsa di studio (anche per un solo anno) per un corso di dottorato di
ricerca;
      j) di eleggere, ai fini del concorso, il seguente recapito:
      n.  telefono  e di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni
eventuale  cambiamento.  I  cittadini  degli stati membri dell'Unione
europea   debbono   inoltre  dichiarare  il  possesso  dei  requisiti
richiesti  dall'art. 3  del  decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri 7 febbraio 1994, n. 174.
    Il/La      sottoscritto/a      autorizza      il      trattamento
manuale/informatizzato  dei  suoi  dati  personali ai sensi e per gli
effetti della legge 31 dicembre 1996 n. 675.
      Data .............................
                            Firma ...............................