Allegato Fac-simile di domanda di ammissione al concorso Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi del Sannio - Ripartizione I - Settore relazioni esterne - Piazza Guerrazzi n. 1 - 82100 Benevento Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a (prov. di ) il e residente a (prov. di ) in via n. c.a.p. C.F. Chiede di partecipare al concorso di ammissione al corso di dottorato di ricerca in ; il riconoscimento da parte del collegio dei docenti dell'equipollenza del titolo accademico conseguito all'estero, e precisamente presso l'Universita' di (indicare universita', citta' e nazione) in data , al diploma di laurea in (il riconoscimento deve essere richiesto soltanto da coloro che hanno conseguito un titolo accademico all'estero). A tal fine, consapevole che, ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modifiche ed integrazioni, le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi sono reati perseguibili ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere cittadino/a ; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; c) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare i procedimenti penali pendenti e/o le condanne penali riportate, anche se sia stato concesso il condono, l'indulto, il perdono giudiziale o l'amnistia); d) di possedere il diploma di laurea in e di averlo conseguito in data presso l'Universita' di ovvero di aver conseguito all'estero, e precisamente presso l'Universita' di (indicare universita', citta' e nazione) in data , il titolo accademico in ; e) di trovarsi, riguardo agli obblighi militari, nella seguente posizione: ................................. ; f) di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di aver prestato servizio presso (indicare i servizi eventualmente prestati alle dipendenze di una pubblica amministrazione e le eventuali cause di risoluzione del rapporto di impiego); g) di impegnarsi a frequentare il corso di dottorato secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti; h) di voler sostenere la prova orale di lingua straniera nelle seguenti lingue: ; i) di avere/non avere gia' usufruito in precedenza di altra borsa di studio (anche per un solo anno) per un corso di dottorato di ricerca; j) di eleggere, ai fini del concorso, il seguente recapito: n. telefono e di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento. I cittadini degli stati membri dell'Unione europea debbono inoltre dichiarare il possesso dei requisiti richiesti dall'art. 3 del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 febbraio 1994, n. 174. Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento manuale/informatizzato dei suoi dati personali ai sensi e per gli effetti della legge 31 dicembre 1996 n. 675. Data ............................. Firma ...............................