Modulo C


DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 2, legge n. 15/1968
                    e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)


DICHIARAZIONI  SOSTITUTIVE  DELL'ATTO  DI  NOTORIETA'  (art. 4, legge
                  n. 15/1968 e art. 2, D.P.R./1998)

    Il sottoscritto,
    Cognone    ;    nome    codice    fiscale    ;   nato   a   prov.
....................; il sesso ....................
    Attualmente  residente  a  prov.  ....................  indirizzo
c.a.p. ...................  telefono: prefisso ............... numero
...................................
    Consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del
codice penale delle leggi speciali in materia.

                              Dichiara:

Luogo e data
                                                       Il dichiarante