Allegato

              MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE
            ALL'AVVISO PUBBLICO PER CONFERIMENTO INCARICO
          QUINQUENNALE DI DIREZIONE DI STRUTTURA COMPLESSA

Fac-simile da ricopiare su foglio
carta semplice con firma non autenticata.
                              Al     direttore    generale    azienda
                              ospedaliera    "C.    Poma"   -   viale
                              Albertoni, 1 - 46100 Mantova
    Il/La sottoscritto/a .............................. presa visione
del  relativo  avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 8 del 26
gennaio 2001.

                               Chiede

di   poter  essere  ammesso/a  alla  selezione  per  il  conferimento
dell'incarico   quinquennale   relativo   a   n.  ..........  posto/i
..........  di  dirigente  medico di direzione di struttura complessa
disciplina di per il presidio ospedaliero di
    Allo scopo dichiara:
      di essere nato/a a il ;
      di essere residente a (c.a.p. ..........) in via ;
      di essere in possesso della cittadinanza ;
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del Comune di
(oppure  indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime );
      di  non avere subito condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari ;
      di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici di ;
      di  aver  prestato  o  di  prestare  i  seguenti servizi presso
pubbliche  amministrazioni  con  la precisazione che i servizi stessi
sono  cessati  per  i  seguenti  motivi  oppure  di non aver prestato
servizio presso pubbliche amministrazioni.
    Il/la   sottoscritto/a   dichiara  inoltre  di  accettare,  senza
riserve,  le  condizioni  contenute  nel  succitato  avviso, le norme
regolamentari  in  vigore  presso  codesta  azienda  e  quelle future
nonche'  le  disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato
giuridico ed economico dei dipendenti dell'Azienda stessa.
    Il/la  sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve,
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
      Data
Firma
    Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.