Allegato MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER CONFERIMENTO INCARICO QUINQUENNALE DI DIREZIONE DI STRUTTURA COMPLESSA Fac-simile da ricopiare su foglio carta semplice con firma non autenticata. Al direttore generale azienda ospedaliera "C. Poma" - viale Albertoni, 1 - 46100 Mantova Il/La sottoscritto/a .............................. presa visione del relativo avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 8 del 26 gennaio 2001. Chiede di poter essere ammesso/a alla selezione per il conferimento dell'incarico quinquennale relativo a n. .......... posto/i .......... di dirigente medico di direzione di struttura complessa disciplina di per il presidio ospedaliero di Allo scopo dichiara: di essere nato/a a il ; di essere residente a (c.a.p. ..........) in via ; di essere in possesso della cittadinanza ; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di (oppure indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ); di non avere subito condanne penali (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali ); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ; di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ; di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici di ; di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni con la precisazione che i servizi stessi sono cessati per i seguenti motivi oppure di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di accettare, senza riserve, le condizioni contenute nel succitato avviso, le norme regolamentari in vigore presso codesta azienda e quelle future nonche' le disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei dipendenti dell'Azienda stessa. Il/la sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo: Data Firma Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed eventuale fax.