Allegato

MODELLO  DI  DOMANDA  PER  LA  PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER
L'INCARICO   QUINQUENNALE   DI  DIRETTORE  MEDICO  (DIRIGENTE  MEDICO
RESPONSABILE  DI  STRUTTURA  COMPLESSA),  CON RAPPORTO ESCLUSIVO, PER
L'UNITA'  OPERATIVA DI CURE PALLIATIVE CON HOSPICE PRESSO IL PRESIDIO
                       OSPEDALIERO CREMONESE.

Fac-simile da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non autenticata
                              Al     direttore    generale    Azienda
                              ospedaliera  "Istituti  Ospitalieri" di
                              Cremona  - Viale Concordia n. 1 - 26100
                              Cremona
    Il/la sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato
nella  Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. .......... del
........................

                               Chiede

    Di  essere  ammesso/a  alla  selezione  per  il  conferimento  di
incarico  quinquennale  relativo  ad  un  posto  di  direttore medico
(dirigente  medico responsabile di struttura complessa), con rapporto
esclusivo,  presso  l'unita'  operativa di cure paliative con Hospice
presso il presidio ospedaliero cremonese.
    A tal fine dichiara:
      di essere nato/a a i ;
      di essere residente a , c.a.p. .................... "in via ;
      di essere in possesso della cittadinanza ;
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del comune di
(oppure: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime );
      di  non  aver subito condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
      di   essere   in   possesso   dei  seguenti  titoli  di  studio
....................................;
      di  aver  prestato  o  di  prestare  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni con la precisazione che i servizi stessi sono cessati
per  i  seguenti  motivi  oppure  di non aver prestato servizi presso
pubbliche amministrazioni.
    Il/la   sottoscritto/a   dichiara  inoltre  di  accettare,  senza
riserve,  le  condizioni  contenute  nel  succitato  avviso, le norme
regolamentari  in  vigore  presso  codesta  Azienda  e  quelle future
nonche'  le  disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato
giuridico ed economico dei dipendenti dell'Azienda stessa.
    Il/la sottoscritto/a elegge il seguente domicilio, al quale deve,
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
    Data,
Firma
    Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva
di certificazioni da ricopiare su foglio
di carta semplice con firma non autenticata

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
       (art. 2, legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

    In  relazione  alla  domanda  di ammissione alla selezione per il
conferimento  di  incarico  quinquennale  relativo  ad  un  posto  di
direttore   medico   (dirigente   medico  responsabile  di  struttura
complessa),  con  rapporto  esclusivo, per l'Unita' operativa di cure
paliative con Hospice presso il presidio ospedaliero cremonese.
    Il/la  sottoscritto/a  nato/a a il residente a in via consapevole
delle  sanzioni  penali  previste  dall'art. 26 della legge 4 gennaio
1968,  n.  15  per  le  ipotesi  di  falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate.

                              Dichiara

    1.    Di    aver    conseguito    la    laurea   in   il   giorno
......................... all'Universita' di
    2.  Di  essere  in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione  avendo  superato  l'esame  di  Stato  nella  sessione di
all'Universita' di
    3.  Di  aver  conseguito  il  diploma  di  specializzazione nella
disciplina il giorno all'Universita' di
    4.  Di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine  dei medici della
provincia di a decorrere dal
    Data,
Firma
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorieta' da ricopiare su
foglio in carta semplice con firma non autenticata

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
       (art. 4, legge n. 15/1968 e art. 2, D.P.R. n. 403/1998)

    Il/la  sottoscritto/a  nato/a a il residente a in via consapevole
delle  sanzioni  penali  previste  dall'art. 26 della legge 4 gennaio
1968,  n.  15  per  le  ipotesi  di  falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate.

                              Dichiara

    Che  le  copie  dei  documenti  sottoelencati,  presentati con la
domanda  di  partecipazione  alla  selezione  per  il conferimento di
incarico   quinquennale  relativo  ad  un  posto  di  diretto  medico
(dirigente  medico responsabile di struttura complessa), con rapporto
esclusivo,  per  l'unita'  operativa  di  cure palliative con Hospice
presso   il   presidio   ospedaliero  cremonese  sono  conformi  agli
originali.
    Altre dichiarazioni:
    Data,
Firma