Allegato MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER L'INCARICO QUINQUENNALE DI DIRETTORE MEDICO (DIRIGENTE MEDICO RESPONSABILE DI STRUTTURA COMPLESSA), CON RAPPORTO ESCLUSIVO, PER L'UNITA' OPERATIVA DI CURE PALLIATIVE CON HOSPICE PRESSO IL PRESIDIO OSPEDALIERO CREMONESE. Fac-simile da ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata Al direttore generale Azienda ospedaliera "Istituti Ospitalieri" di Cremona - Viale Concordia n. 1 - 26100 Cremona Il/la sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. .......... del ........................ Chiede Di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di incarico quinquennale relativo ad un posto di direttore medico (dirigente medico responsabile di struttura complessa), con rapporto esclusivo, presso l'unita' operativa di cure paliative con Hospice presso il presidio ospedaliero cremonese. A tal fine dichiara: di essere nato/a a i ; di essere residente a , c.a.p. .................... "in via ; di essere in possesso della cittadinanza ; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (oppure: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ); di non aver subito condanne penali (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali ); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ....................................; di aver prestato o di prestare servizi presso pubbliche amministrazioni con la precisazione che i servizi stessi sono cessati per i seguenti motivi oppure di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di accettare, senza riserve, le condizioni contenute nel succitato avviso, le norme regolamentari in vigore presso codesta Azienda e quelle future nonche' le disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei dipendenti dell'Azienda stessa. Il/la sottoscritto/a elegge il seguente domicilio, al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo: Data, Firma Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed eventuale fax. Fac-simile di dichiarazione sostitutiva di certificazioni da ricopiare su foglio di carta semplice con firma non autenticata DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 2, legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998) In relazione alla domanda di ammissione alla selezione per il conferimento di incarico quinquennale relativo ad un posto di direttore medico (dirigente medico responsabile di struttura complessa), con rapporto esclusivo, per l'Unita' operativa di cure paliative con Hospice presso il presidio ospedaliero cremonese. Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in via consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Dichiara 1. Di aver conseguito la laurea in il giorno ......................... all'Universita' di 2. Di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di all'Universita' di 3. Di aver conseguito il diploma di specializzazione nella disciplina il giorno all'Universita' di 4. Di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della provincia di a decorrere dal Data, Firma Fac-simile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' da ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 4, legge n. 15/1968 e art. 2, D.P.R. n. 403/1998) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in via consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Dichiara Che le copie dei documenti sottoelencati, presentati con la domanda di partecipazione alla selezione per il conferimento di incarico quinquennale relativo ad un posto di diretto medico (dirigente medico responsabile di struttura complessa), con rapporto esclusivo, per l'unita' operativa di cure palliative con Hospice presso il presidio ospedaliero cremonese sono conformi agli originali. Altre dichiarazioni: Data, Firma