Allegato 1 Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al direttore generale dell'azienda USL RM/A - via Ariosto, 3/9 - 00185 Roma ...l... sottoscritt.. ............................................... (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) ........................ chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 39 del 18 maggio 2001 per il conferimento di un incarico di Direttore medico, disciplina direzione medica di presidio ospedaliero, della struttura complessa U.O. direzione sanitaria del presidio ospedaliero San Giacomo. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat.. a ................................... il ; 2) di essere residente in ................... via/piazza; 3) di essere cittadin... italian...; 4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di... ........ (oppure di non essere iscritt.. per il seguente motivo); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ............................); 6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 7) di essere in possesso della laurea in conseguita in data...................... presso l'Universita; 8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei; 9) di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data ................. presso l'Universita' di ; 10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni nella posizione..................., di cui dal ..............al .............. nella disciplina di ...................... e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di ............................; 11) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione ..........................; 12) di aver prestato servizio come ......................... presso la pubblica amministrazione ................... dal ................. al (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ........ via...................... n. ....... (c.a.p.) ............telefono; riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'azienda USL, U. Org. Concorsi P.O. Stato Giuridico e reclutamento. Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso di dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'azienda esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido. Allega alla presente Data, ......................... Firma .................. (non autenticata)