Allegato 1

Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  USL RM/A - via Ariosto, 3/9 - 00185
                                  Roma

    ...l...                                             sottoscritt..
...............................................  (le  donne coniugate
devono  indicare  il  cognome  da  nubile, quindi il nome seguito dal
cognome   del   marito)  ........................  chiede  di  essere
ammess...  a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio,
pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale n. 39 del 18 maggio 2001 per il
conferimento di un incarico di Direttore medico, disciplina direzione
medica  di  presidio  ospedaliero,  della  struttura  complessa  U.O.
direzione  sanitaria del presidio ospedaliero San Giacomo. A tal fine
dichiara,  sotto  la  propria  responsabilita'  e  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nat.. a ................................... il ;
      2) di essere residente in ................... via/piazza;
      3) di essere cittadin... italian...;
      4)  di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di...
........ (oppure di non essere iscritt.. per il seguente motivo);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali ............................);
      6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      7)  di  essere  in  possesso  della  laurea  in  conseguita  in
data...................... presso l'Universita;
      8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei;
      9)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data ................. presso l'Universita' di ;
      10)  di  essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
nella   posizione...................,  di  cui  dal  ..............al
.............. nella disciplina di ...................... e di essere
in servizio di ruolo alle dipendenze di ............................;
      11)  di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio        militare        nella        seguente       posizione
..........................;
      12)  di  aver  prestato servizio come .........................
presso    la   pubblica   amministrazione   ...................   dal
.................  al  (indicando le eventuali cause di cessazione di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ........
via......................  n.  ....... (c.a.p.) ............telefono;
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello stesso all'azienda USL, U. Org. Concorsi P.O. Stato Giuridico e
reclutamento.
    Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso
di   dichiarazioni  mendaci  decadra'  dai  benefici  conseguenti  al
provvedimento  emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e
che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati
saranno  trattati  dall'azienda esclusivamente per finalita' inerenti
alla  gestione  del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio
consenso   al  trattamento  ove  assumano  la  connotazione  di  dati
sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido.
    Allega alla presente
      Data, .........................
                                             Firma ..................
                                                (non autenticata)