Allegato A
Modello di domanda su carta semplice
per l'ammissione alla selezione
N.B. Sulla busta contenente la domanda e' indispensabile apporre
la seguente indicazione:
Selezione pubblica per l'assunzione a tempo determinato e a tempo
pieno di una unita' di personale di categoria D, posizione economica
D1, area tecnica tecnico scientifica ed elaborazione dati (ex ottava
qualifica funzionale - funzionario tecnico) presso il dipartimento
tecnico-economico per la gestione del territorio agricolo-forestale
indetta con provvedimento n. 160 del 7 maggio 2001.
L'Amministrazione non risponde di eventuali disguidi dovuti
all'inosservanza delle norme sopraindicate.
Al direttore amministrativo
dell'universita' degli studi della
Basilicata A.R.U. - U.P.T.A. e C.L.
settore reclutamento e stato
giuridico - via N. Sauro 85 - 85100
Potenza
...l... sottoscritt... (cognome e nome scritti in carattere
stampatello se la domanda non sia dattiloscritta) - codice fiscale
residente in... - (provincia di ) via n. ............ c.a.p. chiede
di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica, per titoli
ed esami, ad un posto di categoria D, posizione economica D1 Area
tecnica tecnico scientifica ed elaborazione dati, con rapporto di
lavoro a tempo determinato ed a tempo pieno della durata di cinque
mesi - presso il Dipartimento di tecnico-economico per la gestione
del territorio agricolo-forestale - indetta da codesta Universita'
con provvedimento n. ................ del .......................
A tal fine ....l.... sottoscritt...., consapevole che le
dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e dalle
leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilita'
ed a pena di esclusione:
a) di essere nat... a provincia di il ;
b) di essere cittadin... italian... - (o di uno Stato membro
della Comunita' Economica europea);
c) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di
ovvero di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il
seguente motivo;
d) di godere dei diritti civili e politici.
I candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea,
devono dichiarare di godere dei diritti civili e politici anche negli
Stati di appartenenza o di provenienza, nonche' la struttura
amministrativa (comune o altro organismo amministrativo) nelle cui
liste elettorali sono iscritti, ovvero i motivi della mancata
iscrizione o cancellazione dalle liste medesime.
e) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali pendenti;
ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali e di avere i
seguenti procedimenti penali pendenti (da indicare se sia stata
concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale, la data del
provvedimento e l'Autorita' giudiziaria che lo ha emesso);
f) di essere in possesso del seguente titolo di studio
(indicare il titolo di studio espressamente richiesto per
l'ammissione alla selezione): rilasciato da
I candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea e
coloro che hanno conseguito il titolo di studio all'estero dovranno
dichiarare che questo e' stato riconosciuto equipollente al titolo di
studio italiano, in base ad accordi internazionali ovvero con le
modalita' di cui all'art. 332 del testo unico 31 agosto 1933,
n. 1592.
g) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari ;
h) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni con la qualifica di ;
(indicare le pubbliche amministrazioni, i periodi di servizio e le
eventuali cause di risoluzione del rapporto d'impiego) - ovvero di
non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
i) di non essere stat... destituit... o dispensat...
dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere
stat... dichiarat... decadut... da altro impiego statale ai sensi
dell'art. 127, lettera d), del testo unico delle disposizioni sullo
statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del
Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, per aver
conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o
viziati da invalidita' non sanabile;
l) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
all'impiego al quale la selezione si riferisce;
m) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale
dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai cittadini di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
n) di eleggere ai fini del presente concorso preciso recapito
al seguente indirizzo: Via n. ..... c.a.p. citta'
tel. .........../..................... impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione
non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario;
o) allega alla presente copia fotostatica del seguente
documento di riconoscimento n. ... rilasciato da il ;
p) di aver diritto alla preferenza e/o precedenza
nell'assunzione in servizio in quanto in possesso dei seguenti
titoli: ;
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996. per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Allega alla presente:
titoli e altra documentazione (in originale o in copia
autenticata in conformita' a quanto disposto dal decreto del
Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403) ritenuta utile
ai fini della valutazione e relativo elenco in unica copia e
debitamente sottoscritto) ovvero dichiarazioni sostitutive di
certificazioni e dell'atto di notorieta' (modulo "B");
pubblicazioni e relativo elenco (in unica copia e debitamente
sottoscritto).
Data ...............
Firma (1) .......................
(1) A pena di esclusione la domanda deve essere firmata dal
candidato.
Ai sensi della legge 16 giugno 1998, n. 191 la sottoscrizione
dell'istanza non e' soggetta ad autenticazione, ma all'istanza deve
essere allegata copia fotostatica di un documento di identita' del
sottoscrittore.